VADEMÉCUM PEDIÁTRICO

Índice General
Introducción
Opioides Propiedades Farmacológicas. Efecto Analgésico o Antálgico
Posología Pediátrica: Dosis Preparados Farmacéuticos Disponibles
	Codeína
	Fentanilo
	Meperidina  (Petidina)
	Metadona
	Morfina
	Nalbufina
	Tramadol
	Oxicodona
	Propoxifeno
Rotación de Opioides Dosis Equianalgésicas: Tablas de Conversión
Administración Espinal de Opioides
Tolerancia, Dependencia Psíquica o Psicológica y  Dependencia Física
Tratamiento de la Intoxicación Aguda por Opioides
Tratamiento del Síndrome de Abstinencia por Opioides
Bibliografía
Introducción
El presente vademécum pediátrico sobre analgésicos opioides está confeccionado para ser utilizado por todos aquellos anestesiólogos y especialista en medicina del dolor y cuidados paliativos que asisten a niños de diversas edades. Este vademécum presenta una serie de datos correspondientes a las propiedades farmacológicas más destacadas, vías de administración, dosis, intervalos interdosis, comienzo de acción, duración de efecto, precauciones y advertencias de los opioides utilizados en la práctica pediátrica. Se hace referencia a las formas farmacéuticas más comunes de presentación de cada opioide. Se presenta una tabla de dosis equianalgésicas, la cual permite realizar una rotación adecuada de estos fármacos analgésicos. Se desarrolla una guía rápida y sencilla para reconocer un síndrome de abstinencia a opioides en neonatos como en niños mayores. Se presenta una guía para el diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por opioides
OPIOIDES
Propiedades Farmacológicas. Efecto Analgésico o Antálgico
El efecto analgésico o antálgico corresponde al efecto farmacológico terapéutico más importante y destacado de éste grupo de fármacos; siendo este efecto dosis y concentración  dependientes. Es decir; que al incrementar la dosis administrada o la concentración plasmática, aumenta la intensidad del efecto analgésico, como así también; la duración del efecto analgésico. Los opioides actúan en forma característica sobre los tres componentes clásicos del dolor: sensorial – discriminativo, afectivo – motivacional, cognitivo – evaluativo (componentes de Loesser). Los opioides son eficaces para el control del dolor nociceptivo inflamatorio somático y visceral; pero la eficacia es mucho menor para las distintas categorías de dolor neuropático; con excepción de la metadona, tramadol y propoxifeno. Los opioides actúan sobre los dos componentes del dolor somático, sensorial y afectivo. La eficacia analgésica no es idéntica para todos los opioides disponibles en la medicina asistencial; siendo los opioides agonistas completos los de mayor capacidad para suprimir o controlar el dolor. De acuerdo a su eficacia clínica relativa para suprimir o controlar el dolor; las drogas morfinomiméticas (opioides) se pueden agrupar en tres categorías (Tabla 1).
Tabla 1. Eficacia Clínica Relativa Opioides Mayores o Potentes Morfina Meperidina Metadona Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Remifentanilo Heroína Opioides Intermedios o Moderados Codeína Oxicodona Nalbufina Tramadol Opioides Menores o Débiles Propoxifeno
Analizando su mecanismo de acción, podemos reconocer tres categorías o niveles de efecto antálgico o analgésico; a saber: a) efecto analgésico periférico, b) efecto analgésico central medular, y c) efecto analgésico central supramedular. De los nombrados; el efecto analgésico central es el de mayor significancia clínica y farmacológica.  El efecto analgésico central medular o segmentario se relaciona con un incremento de la modulación espinal endógena mediada por las distintas familias de neuropéptidos opioides; especialmente encefalinas y dinorfinas (Figura 1); favoreciendo de ésta manera la teoría del balance inhibitorio de Kerr. Estos neuropéptidos opioides son liberados por numerosas neuronas intercalares inhibitorias medulares o espinales que se encuentran especialmente en la lámina II de Rexed de la sustancia gris de la médula espinal; como así también por neuronas inhibitorias bulbares. Estos neuropéptidos interaccionan con receptores opioides presinápticos, disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitatorios (especialmente sustancia P y L – Glu) a partir de las fibras aferentes nociceptivas primarias (inhibición presináptica de los neuropéptidos opioides). Además los neuropéptidos opioides interaccionan con receptores localizados sobre las neuronas de proyección espinoencefálicas y trigéminoencefálicas; determinando en éste caso una disminución del ritmo de descarga (firing) de éstas células (inhibición postsináptica de los neuropéptidos opioides).
Posología Pediátrica: Dosis
Preparados Farmacéuticos Disponibles
Codeína  (Metilmorfina)  Propiedades Farmacológicas La codeína es un opioide natural que se comporta como un agonista m. Se utiliza como analgésico, antitusivo y antidiarreico. La disponibilidad oral es de aproximadamente el 90 %. Las principales vías para el metabolismo de la codeína se producen en el hígado, aunque algunos metabolitos pueden generarse en el intestino y el encéfalo. Aproximadamente un 50 a 70% del total de la codeína se metaboliza a codeína – 6 – glucurónido por la acción de la UDP glucuroniltransferasa 2B7 (UGT2B7). Este metabolito es activo, y posee una afinidad similar a la codeína para el receptor opioide m. Aproximadamente un  10 a 15% de la codeína sufre una N – desmetilación por la acción del CYP 3A3 y del CYP 3A4, originando norcodeine. Este metabolito también posee afinidad para el receptor m. Alrededor del 10 al 15% de la codeína es O – desmetilada por acción del CYP 2D6 para originar morfina. Entre el 36% a 47% de niños menores de 12 años carecen del CYP2D6, por lo tanto no se produce la transformación a morfina; por este motivo la codeína puede carecer de actividad analgésica en un buen número de pacientes.
Vías de Administración
×           Vía oral o bucal
Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:
(Administración oral)
×           Dosis Usual: 0,5 – 1 mg/kg peso/vez (15 mg/m2 superficie corporal/vez) ×           Dosis Máxima: 3 mg/kg peso/24 hs (100 mg/m2 superficie corporal/24 hs)  ×           Intervalo interdosis: cada 4 – 6  horas ×           Comienzo de efecto analgésico: 10 – 30 minutos ×           Duración de efecto analgésico: 3 – 4 horas
Efectos Adversos
×           Nauseas, vómitos, constipación ×           Depresión ventilatoria ×           Sedación
Precauciones y Advertencias
×           Contraindicado en niños menores de 2 años ×           Insuficiencia renal y hepática (disminuir la dosis usual en  50 %). ×           Pacientes en tratamiento con IMAO ×           Pacientes con neumopatías crónicas (displasia broncopulmonar, asma bronquial, etc.) ×           Pacientes con traumatismo encéfalo – craneano
Preparados farmacéuticos comerciales
×           Comprimidos:  50 mg Fosfato de Codeína más 50 mg de Diclofenac  sódico ×           Comprimidos:  25 mg Fosfato  de  Codeína  más  300 mg de Paracetamol ×           Comprimidos:  50 mg Fosfato  de  Codeína  más  600 mg de Paracetamol
Preparados farmacéuticos magistrales
Codeína  al  1 %  en  gotas                                  Codeína  .........................................   0,3      g                                  Agua laurel cerezo  c.s.p. ..............      30  ml                                                              (gotas)             1 gota  equivale  a  0,5 mg  de  Codeína  (1 – 2  gotas/kg peso corporal/ vez)

Fentanilo

Propiedades Farmacológicas

Corresponde a un opioide sintético agonista completo, con alta afinidad porreceptores m y baja afinidad por receptores k y d. El fentanilo se metaboliza principalmente a través del CYP 3A4.

Vías de Administración

×           Vía intravenosa intermitente y continua (de elección)

×           Vía intramuscular (no utilizada)

×           Vía transdérmica

×           Vía oral o bucal

×           Vía peridural o epidural

×           Vía intratecal o raquídea

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intravenosa intermitente o repetida

×           Dosis: 1 – 5 mg/kg peso corporal/vez

×           Intervalo interdosis: cada 30 – 60 minutos

×           Comienzo de efecto analgésico: 1 – 2 minutos

×           Efecto pico: 5 – 15 minutos

×           Duración de efecto analgésico: 30 – 45 (60) minutos

Posología del efecto analgésico:

Administración intravenosa continua

×           Dosis de carga: 1 – 5 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis de mantenimiento: 2 – 5 mg/kg peso corporal/hora

                                                   (0,03 – 0,08 mg/kg peso corporal/minuto)

×           Dosis de rescate: 0,5 mg/kg peso corporal/vez

Posología del efecto analgésico:

Administración transcutánea

×           Aplicar cada 72 horas sobre piel sana, seca y sin vello

×           Iniciar con 0,025 mg/hora (25 mg/hora), efectuar ajuste posológico semanal

×           Equivalencia aproximada fentanilo transcutáneo y morfina oral

                              Fentanilo 0,025 mg/hora = Morfina 100 mg/día     

                              Fentanilo 0,05 mg/hora = Morfina 150 – 220 mg/día

                              Fentanilo 0,075 mg/hora = Morfina 300 mg/día

Efectos Adversos

×           Depresión ventilatoria, rigidez torácica, laringoespasmo

×           Retención urinaria 

Precauciones y Advertencias

×           Las dosis de fentanilo superiores a 7 mg/kg peso corporal generan intensa depresión ventilatoria, por lo cual requieren asistencia ventilatoria

Compatibilidad

×           El fentanilo puede ser administrado en solución fisiológica, en solución de dextrosa al 5 % y al 10 %.

×           Se puede administrar en paralelo con morfina, vecuronio, pancuronio, midazolam, atropina, cimetidina, hidrocortisona

×           No puede ser administrado en conjunto con tiopental sódico y heparina

Estabilidad

×           Estable en solución fisiológica por un lapso de 24 horas

Preparados Farmacéuticos Comerciales

×           Ampolla ´ 5 ml: 250 mg Citrato de Fentanilo

×           Ampolla ´ 5 ml: 250 mg Citrato de Fentanilo más 12,5 mg  Droperidol

×           Parches Cutáneos: 0,025 mg/hora

×           Parches Cutáneos: 0,05 mg/hora

×           Parches Cutáneos: 0,075 mg/hora

Meperidina (Petidina)

Propiedades Farmacológicas

La meperidina o petidina es un agonista completo m. Presenta efectos parasimpaticolíticos o antimuscarínicos.

La meperidina produce un perfil de efectos farmacológicos similares
pero no idénticos a los referidos para la morfina.

La meperidina es metabolizada a dos metabolitos: normeperidina y ácido meperidínico. Posteriormente, la normeperidina se transforma en ácido normeperidínico. El principal metabolito corresponde a la normeperidina, el cual presenta una vida media de 15 a 20 horas. Este metabolito induce disforia, ansiedad, hiperreflexia tendinosa, temblores musculares, mioclonias multifocales, convulsiones y midriasis. Las crisis convulsivas inducidas por normeperidina no son revertidas por naloxona. Aproximadamente el 5 % de la meperidina se elimina por excreción renal como droga inalterada.

Una de las ventajas de la meperidina corresponde a su menor tendencia a generar contracción del esfínter de Oddi; esto hace que sea apta para ser usada en pacientes con cólico biliar.

Vías de Administración

×           Vía oral o bucal

×           Vía intramuscular

×           Vía intravenosa intermitente y continua

×           Vía peridural o epidural

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intravenosa intermitente

×           Dosis Usual: (0,5) 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis Máxima: 6 – 9 mg/kg peso corporal/24 horas

                                   (hasta 175 mg/m² superficie/día)

×           Intervalo interdosis:  cada 4  horas

×           Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto

×           Efecto pico: 5 – 20  minutos

×           Duración de efecto analgésico: 2 – 4  horas

Posología del efecto analgésico:

Administración intravenosa continua (no recomendada)

×           Dosis de carga: 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis de mantenimiento: 0,6 mg/kg peso corporal/hora

Efectos Adversos

×           Depresión ventilatoria

×           Hipotensión arterial ortostática

×           Nauseas, vómitos, íleo, constipación

×           Síndrome serotoninérgicos (en caso de administración simultánea con IMAOs); el cual está constituido por cefalea, hipertermia, hipertensión, delirio, convulsiones y muerte.

Precauciones y Advertencias

×           Contraindicado en lactantes menores de 6 meses

×           Insuficiencia renal y hepática (disminuir la dosis usual en  50 %).

×           Pacientes en tratamiento con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

×           Pacientes con neumopatías crónicas (displasia broncopulmonar, asma bronquial, etc.)

×           Pacientes con traumatismo encéfalo – craneano

Preparados Farmacéuticos Comerciales

×           Ampolla ´ 2 ml: 100 mg Clorhidrato de Meperidina

Metadona

Propiedades Farmacológicas

Corresponde a un opioide agonista completo m. La metadona posee dos isómeros: L – metadona, que se comporta como agonista opioide; y la D – metadona, que se comporta como un antagonista NMDA. Este mecanismo de acción permite la utilización de la metadona en síndromes de dolor neuropáticos.

La metadona sufre una metabolización hepática, en la cual intervienen el CYP 3A4, el CYP 2B6 y el  CYP 2C19 y, en menor medida del CYP 2C9 y CYP 2D6; los cuales son responsables de la conversión de la metadona a su metabolito inactivo principal denominado EDDP.

Vías de Administración

×           Vía oral

×           Vía subcutánea

×           Vía intravenosa intermitente

×           Vía peridural o epidural

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración oral

×           Dosis: 0,2 – 0,4 mg/kg peso corporal/vez

×           Intervalo interdosis: cada 6 – 8  horas

×           Comienzo de efecto analgésico: 30 – 60  minutos

×           Duración de efecto analgésico: hasta 22  horas

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intravenosa intermitente

×           Dosis inicial: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez  durante 10 minutos. La dosis inicial debe empezar con 0,1 mg/kg peso/vez, si no hay alivio del dolor repetir una dosis de 0,05 mg/kg peso corporal/vez hasta obtener la respuesta clínica deseada, no sobrepasando 0,2 mg/kg peso corporal

×           Dosis sucesivas: 

∙          para dolor leve: 0,03 – 0,04 mg/kg peso/vez durante 20 minutos

∙          para dolor moderado: 0,05 – 0,06 mg/kg peso/vez  durante 20 minutos

∙          para dolor intenso: 0,07 – 0,08 mg/kg peso/vez  durante 20 minutos

×           Intervalo interdosis: cada 6 – 8  horas

×           Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto

×           Duración de efecto analgésico: 4 – 6  horas

Efectos Adversos

×           Depresión ventilatoria

×           Retraso de vaciamiento gástrico, íleo paralítico, constipación

Estabilidad

×           La metadona es estable en solución fisiológica por un lapso de 24 horas

Preparados Farmacéuticos Comerciales

×           Comprimido: 5 mg Clorhidrato de Metadona

×           Comprimido: 10 mg Clorhidrato de Metadona

×           Comprimido: 40 mg Clorhidrato de Metadona

Morfina

Propiedades Farmacológicas

La morfina se comporta principalmente como un agonista m; sin embargo también es un agonista d y k débil. La morfina posee una baja biodisponibilidad oral (aproximadamente el 30%). La eliminación de la morfina es principalmente por metabolización hepática; sin embargo se observa una menor proporción de metabolización renal y en encéfalo.

Aproximadamente el 60% de la morfina se metaboliza en hígado por reacciones de conjugación con ácido glucurónico a morfina – 3 – glucurónido (M3G). El 10 % sufre una conjugación a morfina – 6 – glucurónido (M6G). Estas reacciones son catalizadas principalmente por la enzima UDP glucuroniltransferasa 2B7 (UGT2B7).

La M6G es un metabolito activo; el cual se caracteriza por acumularse en la disfunción renal. En cambio, la M3G (el metabolito más abundante), no posee afinidad por el receptor μ, y por lo tanto no presenta actividad analgésica; pero contribuye a los efectos neuroexcitatorios que se pueden ver con la morfina en algunos pacientes. Los metabolitos conjugados con ácido glucurónico poseen circulación enterohepática.

Vías de Administración

×           Vía oral o bucal (de elección en tratamiento crónico)

×           Vía subcutánea

×           Vía intramuscular (no recomendada)

×           Vía intravenosa intermitente y continua(de elección en dolor agudo)

×           Vía peridural o epidural (de elección en dolor agudo postoperatorio)

×           Vía subaracnoidea o intratecal

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración oral o bucal

×           Dosis Usual: 0,3 – 0,4 (0,5) mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis Máxima: 0,8 mg/kg peso corporal/24 horas

×           Intervalo interdosis: cada 4 horas

×           Comienzo de efecto analgésico: 15 – 60 minutos

×           Efecto pico: 30 – 60 minutos

×           Duración de efecto analgésico: 6 horas

    En caso de utilizar morfina en forma farmacéutica de liberación prolongada o

    controlada, la posología es la siguiente:

×           Dosis: 0,25 (0,3) – 0,6 mg/kg peso corporal/vez

×           Intervalo interdosis: cada 8 – 12 horas

×           Comienzo de efecto analgésico: 60 – 90 minutos

×           Efecto pico: 1 – 4 horas

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intravenosa intermitente o repetida

×           Dosis Usual: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis Máxima: 1,2 mg/kg peso corporal/24 horas

×           Intervalo interdosis: cada 4 horas

×           Comienzo de efecto analgésico: 1 minuto

×           Efecto pico: 5 – 20 minutos

×           Duración de efecto analgésico: 2 – 7 horas

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intravenosa continua

×           Dosis de carga: 0,1 – 0,2 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis de mantenimiento:

∙          Bajas  0,01 – 0,04 mg/kg peso corporal/hora

∙          Intermedias 0,04 – 0,07 mg/kg peso corporal/hora

∙          Altas 0,07 – 0,15 mg/kg peso corporal/hora

×           Dosis de rescate: 0,02 – 0,04 mg/kg peso corporal/vez cada 5 a 10 minutos 

                                      hasta respuesta clínica deseada

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intratecal o subaracnoidea

×           Dosis: 0,004 – 0,02 mg/kg peso corporal/vez

×           Intervalo interdosis: no

×           Comienzo de efecto analgésico: 15 – 60 minutos

×           Efecto pico: 90 minutos

×           Duración de efecto analgésico: 6 – 24 horas

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración peridural intermitente o repetida

×           Dosis:  0,04 – 0,1 mg/kg peso corporal/vez

×           Intervalo interdosis: cada 8 – 24 horas

×           Comienzo de efecto analgésico: 15 – 60 minutos

×           Efecto pico: 90 minutos

×           Duración de efecto analgésico: 6 – 24 horas

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración peridural continua

×           Dosis de carga: 0,03 – 0,05 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis de mantenimiento: 0,005 mg/kg peso corporal/hora

Posología de la morfina en neonatos y lactantes

La depuración o clearance de morfina en los neonatos y lactantes (menores de 4 a 6 meses) es menor que la correspondiente a los niños y adultos; por lo tanto la vida media de eliminación (t ½ b) es mayor. Esto determina que la dosis sean menores en este grupo etario.

 Administración Intravenosa Continua

×           Dosis de carga: 0,02 – 0,075 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis de mantenimiento:

∙          Bajas 0,005 – 0,015 mg/kg peso corporal/hora

∙          Altas 0,02 – 0,05 mg/kg peso corporal/hora

Efectos Adversos

×           Depresión ventilatoria

×           Hipotensión arterial ortostática, bradicardia sinusal

×           Nauseas, vómitos, retardo en el vaciamiento gástrico, íleo paralítico, constipación

×           Retención urinaria

×           Prurito, diaforesis

×           Sedación  

Precauciones y Advertencias

×           Insuficiencia renal y hepática (disminuir la dosis usual en  50 %).

×           Pacientes en tratamiento con IMAO.

×           Pacientes con neumopatías crónicas (displasia broncopulmonar, asma bronquial, cor pulmonale, etc.).

×           Pacientes con traumatismo encéfalo – craneano.

×           Pacientes con obstrucción urinaria o biliar.

×           Obesidad

×           Cifoescoliosis

Compatibilidad

×           La morfina puede ser administrado en solución fisiológica, en solución de dextrosa al 5 % y al 10 %

×           Se puede administrar en paralelo con amicacina, aminofilina, ampicilina, cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxona, cloranfenicol, dexametasona, digoxina, dobutamina, dopamina, fentanilo, gentamicina, heparina, hidrocortisona, insulina, midazolam, pancuronio, ranitidina, bicarbonato de sodio, vancomicina, vencuronio y zidovudina

×           No puede ser administrado en conjunto con furosemida, pentobarbital, fenobarbital y fenitoína

Estabilidad

×           La morfina se descompone con la luz (fotosensibilidad). Se decolora y precipita transformándose en pseudomorfina H óxido por acción de la humedad

×           Conservar a temperatura ambiente

Preparados Farmacéuticos Comerciales

×           Comprimidos:  10 mg  Clorhidrato de Morfina

×           Comprimidos:  30 mg Clorhidrato de Morfina

×           Comprimidos de Liberación Prolongada: 10 mg de Sulfato de Morfina

×           Comprimidos de Liberación Prolongada: 30 mg de Sulfato de Morfina

×           Comprimidos de Liberación Prolongada: 60 mg de Sulfato de Morfina

×           Comprimidos de Liberación Prolongada: 100 mg de Sulfato de Morfina

×           Jarabe:  100 ml corresponde 200 mg de Morfina

×           Ampollas al 1 % ´ 1 ml: 10 mg Clorhidrato de Morfina

×           Ampollas al 2 % ´ 1 ml: 20 mg Clorhidrato de Morfina

×           Ampollas ´ 1 ml: 0,5 mg Sulfato de Morfina

×           Ampollas ´ 2 ml: 1 mg Sulfato de Morfina

×           Supositorios: 20 mg de Clorhidrato de Morfina

×           Supositorio: 30 mg de Clorhidrato de Morfina

Preparados Farmacéuticos Magistrales

q       Morfina  al  6 %  en  gotas

                                   Morfina ..........................................     3 g

                                   Vehículo  c.s.p.  .............................   50 ml

                                                              (gotas)

                                                                   ó

                                    Morfina .........................................     1,5 g

                                    Vehículo  c.s.p.  ..........................   25    ml

                                                              (gotas)

1        gota  equivale  a  3  mg  de  Morfina

De esta manera, la dosis oral de Morfina es de 0,1 – 0,15 gotas/kg peso corporal/vez

q       Morfina  en  cápsulas

                                    Morfina  ...............................  5 mg

                                                         (cápsulas)

Nalbufina

Propiedades Farmacológicas

Corresponde a un opioide semisintético que se comporta como un agonista k y antagonista m. La nalbufina posee un efecto techo (máximo) para sus efectos analgésico y depresor ventilatorio.

Vías de Administración

×           Vía subcutánea (no recomendada)

×           Vía intramuscular (no recomendada)

×           Vía intravenosa intermitente y continua (de elección)

×           Vía peridural

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intravenosa intermitente

×           Dosis Usual: 0,1 – 0,5 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis Máxima: 0,5 – 1,5 mg/kg peso corporal/24 horas

×           Intervalo interdosis:  cada  4 – 6  horas

×           Comienzo de efecto analgésico:  2 – 3  minutos

×           Efecto pico:  5 – 15  minutos

×           Duración de efecto analgésico:  3 – 6  horas

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intravenosa continua

×           Dosis de carga: 0,1 – 0,5 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis de mantenimiento: 0,02 – 0,06 mg/kg peso corporal/hora

×            Dosis de rescate: 0,1 mg/kg peso corporal/vez cada 2 – 3 minutos hasta respuesta clínica deseada

Precauciones y Advertencias

×           No debe ser administrada en aquellos pacientes que reciben opioides agonistas completos (morfina, codeína, tramadol) debido a que pueden desencadenar un síndrome de abstinencia  

Preparados Farmacéuticos Comerciales

×           Ampolla ´ 1 ml: 10 mg Clorhidrato de  Nalbufina

×           Ampolla ´ 1 ml: 20 mg Clorhidrato de  Nalbufina

×           Frasco Ampolla ´ 10 ml: 100 mg Clorhidrato de Nalbufina                                                    

×           Frasco Ampolla ´ 10 ml: 200 mg Clorhidrato de Nalbufina                                                        

Tramadol

Propiedades Farmacológicas

El tramadol corresponde a un opioide sintético que posee un doble mecanismo de efecto analgésico, mediado por receptores opioides; y mediado por la inhibición en la recaptación de serotonina y noradrenalina.  

El tramadol se elimina principalmente por metabolización hepática (aproximadamente el 60 %); en la cual intervienen reacciones de oxidación catalizadas por los CYP 3A4, 2B6, 2D6. Los metabolitos generados sufren una excreción renal.

El principal metabolito del tramadol, obtenido por acción del CYP 2D6; corresponde al o – desmetil tramadol (denominado M1); el cual es activo y contribuye al efecto analgésico debido a que presenta mayor afinidad por los receptores m qu el mismo tramadol. Aproximadamente el 40 % del tramadol se elimina por excreción renal como droga inalterada.

Vías de Administración

×           Vía oral o bucal

×           Vía subcutánea

×           Vía intramuscular (no recomendada)

×           Vía intravenosa intermitente y continua (de elección en dolor post-operatorio)

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración oral e intravenosa intermitente

×           Dosis: 1 – 2 (3) mg/kg peso corporal/vez

×           Intervalo interdosis: cada 6 – 8 horas 

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración intravenosa continua

×           Dosis de carga: 1 – 2 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis de mantenimiento: 0,1 – 0,25 mg/kg peso corporal/hora

Precauciones y Advertencias

×           Pacientes tratados con IMAO

×           Pacientes epilépticos

×           Pacientes que se encuentren medicados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS); como por ejemplo la fluoxetina

Preparados Farmacéuticos Comerciales

×           Cápsula: 50 mg Clorhidrato  de  Tramadol

×           Gotas: 1 ml corresponde 100 mg Clorhidrato de Tramadol

×           Ampolla ´ 2 ml: 50 mg Clorhidrato de Tramadol

×           Ampolla ´ 2 ml: 100 mg Clorhidrato de Tramadol

Oxicodona

Propiedades farmacológicas

La oxicodona es un opioide semisintético, el cual se comporta como un agonista completo m y k. La biodisponibilidad oral varía de 60 a 85 %. Es metabolizado por el CYP 2D6 para originar oximorfona, y por el CYP 3A4 para originar noroxicodona.

Vías de Administración

×           Vía oral o bucal

Posología, comienzo de efecto y duración del efecto analgésico:

Administración oral

×           Dosis: (0,05) 0,1 - 0,2 mg/kg peso corporal/vez

×           Intervalo interdosis: cada 3 – 4 horas

×           Comienzo de efecto analgésico:  30 – 60 minutos

×           Duración de efecto analgésico: 3 – 4 horas

Efectos Adversos

×           Náuseas, vómitos, anorexia, constipación

×           Cefalea, mareos, pérdida de la memoria

×           Prurito

×           Bradicardia sinusal

Propoxifeno

Propiedades Farmacológicas

El propoxifeno se comporta como un agonista opioide m y un antagonista NMDA. Su principal metabolito corresponde al norpropoxifeno.

Vías de Administración

×           Vía oral o bucal

×           Vía intramuscular (no recomendada)                                            

×           Vía intravenosa intermitente y continua (de elección en caso de dolor agudo post – operatorio)

Posología:

Administración oral e intravenosa intermitente

×           Dosis:  1 – 2,5 mg/kg peso corporal/vez

×           Intervalo interdosis:  cada  6 – 8  horas

Administración intravenosa continua:

×           Dosis de carga:  1 – 2,5 mg/kg peso corporal/vez

×           Dosis de mantenimiento:  0,18 mg/kg peso corporal/hora

Equivalencias

×           65 mg de clorhidrato de dextro – propoxifeno corresponden a 100 mg de napsilato de dextro – propoxifeno

Efectos Adversos

×           Nauseas, constipación

×           Sedación

Preparados Farmacéuticos Comerciales

×           Comprimido: 98 mg Napsilato  de  Dextro – propoxifeno

×           Comprimido: 98 mg Napsilato  de  Dextro – propoxifeno más  400 mg

                                Dipirona

×           Comprimido: 98 mg Napsilato  de  Dextro – propoxifeno más  400 mg

                                Ibuprofeno

×           Ampolla ´ 5 ml: 50 mg Clorhidrato  de  D – propoxifeno

Rotación de Opioides

Dosis Equianalgésicas: Tablas de Conversión

Cuando se deba rotar un opioide por otro; siempre hay que tener en cuenta las “dosis equianalgésicas” de los distintos opioides (Tabla 2). 

Las dosis equianalgésicas de morfina para distintas vías de administración corresponden a:

Vía oral                                                  30 mg

Vía parenteral (intravenosa)                    10 mg

Vía peridural                                            2 mg

Vía intratecal                                         0,5 mg

Los puntos a tener en cuenta para efectuar una rotación de opioides son los siguientes:

1)      Calcular la dosis equianalgésica del nuevo opioide según la tabla de equivalencias (Tabla 2)

2)      Comenzar con la administración del 25 a 50 % de la dosis equianalgésica del nuevo opioide

3)      Si se rota a metadona, comenzar con el 75 % de la dosis equianalgésica

4)      Si se rota a fentanilo transdérmico no reducir la dosis equianalgésica

5)      Calcular una dosis de rescate entre un 5 a 15 % de la dosis total diaria

6)      Evaluar periódicamente la respuesta clínica y titular las dosis sucesivas

Administración Espinal de Opioides

La administración espinal de opioides o drogas morfinomiméticas puede efectuarse utilizando esquemas posológicos intermitentes o continuos.             
Los esquemas de dosificación continuos se efectúan por medio de la colocación de catéteres en el espacio peridural (o epidural), en el espacio subaracnoideo o en los ventrículos cerebrales en forma percutánea o quirúrgica. A su vez estos catéteres son tunelizados por vía subcutánea y se conectan a reservorios  ubicados a nivel subcutáneo o a bombas de infusión externas.
A diferencia de los anestésicos locales, los opioides espinales generan únicamente bloqueo sensitivo (es decir analgesia); sin la producción de bloqueo motor o simpático. 
La elección correcta del opioide que va a ser utilizado para la infusión espinal (tanto epidural como intratecal) depende de las propiedades físico – químicas que poseen éstas drogas; y dentro de ellas especialmente la solubilidad relativa en lípidos y el pKa.
Todos los opioides son estructuralmente aminas básicas (compuestos básicos), y por lo tanto son compuestos liposolubles (con la excepción de la morfina). La liposolubilidad de los opioides se indica por medio del denominado coeficiente de partición a un determinado pH (Tabla 1).

Teniendo en cuenta su coeficiente de partición, se pueden reconocer dos categorías de opioides: a) hidrosolubles y b) liposolubles (Tabla 2); con notables diferencias clínicas.

 

La administración de opioides no peptídicos por vía espinal (peridural, intratecal, caudal) presentan las siguientes ventajas:

• Analgesia reversible
• Analgesia constante
• Menor incidencia de efectos adversos
• Efectivos en pacientes con dolor bilateral
• Efectivos en pacientes con dolor somático y visceral
• Efectivos en pacientes con dolor múltiple
• Ausencia de bloqueo motor
• Ausencia de bloqueo simpático

Los opioides más frecuentemente utilizados por vía espinal corresponden a: morfina, fentanilo, sufentanilo y meperidina (Tabla 3).

Los opioides espinales pueden generar varios efectos adversos; los cuales se pueden dividir de acuerdo a su incidencia en: a) efectos adversos frecuentes y b) efectos adversos infrecuentes (Tabla 4).

Existen varios factores que favorecen el establecimiento de efectos adversos; los cuales corresponden a:

• Dosis administradas elevadas
• Administración concomitante de opioides por vía parenteral (intravenosa, intramuscular) o por vía oral
• Administración concomitantes de depresores centrales (benzodiazepinas, barbitúricos)
• Edad avanzada

Las posibles intervenciones terapéuticas para los efectos adversos se reúnen en la Tabla 5.

Tratamiento de la Intoxicación Aguda por Opioides

          La intoxicación aguda por opioides constituye una verdadera emergencia médica. El punto más destacado en el tratamiento de la intoxicación aguda por opioides no peptídicos o drogas morfinomiméticas es la reversión de la depresión ventilatoria; para lo cual se pueden utilizar diversas estrategias farmacológicas y no farmacológicas según la severidad o gravedad de la misma; las cuales están destinadas a evitar la insuficiencia respiratoria aguda (causa de muerte en esta variedad de intoxicación aguda por alcaloides).

Las estrategias farmacológicas se llevan a cabo utilizando:

1.      Estimulantes Centrales

2.      Antagonistas Opioides

Las estrategias no farmacológicas se llevan a cabo utilizando:

1.      Oxigenoterapia

2.      Intubación Endotraqueal

          Los Estimulantes Centrales corresponden a las Metilxantinas, pudiendo ser utilizados la cafeína o la teofilina (especialmente la primera). La cafeína (de elección) se administra por vía intravenosa intermitente; su posología es la siguiente:

a)      Dosis de carga: 10 – 20 mg / kg peso corporal / vez

b)      Dosis de mantenimiento: 2,5 – 5 mg / kg peso corporal / 24 horas

La cafeína se presenta en ampollas de 1 ml con 250 mg de clorhidrato de cafeína.

Los Antagonistas Opioides  se pueden clasificar de la siguiente manera:

1.      Antagonistas – Agonistas

∙         Nalorfina

∙         Levalorfano

2.      Antagonistas – No Agonistas (o Antagonistas Puros)

a) No Selectivos

∙          Naloxona

∙          Naltrexona

b) Selectivos

∙            Nalmefene (antagonista m selectivo)

∙            CTOP (antagonista m selectivo)

∙            Naltrindol (antagonista d selectivo)

∙            NTB (antagonista d selectivo)

         El antagonista opioide más frecuentemente utilizado corresponde a la naloxona.

La naloxona puede administrarse por:

1.       Vía Intravenosa intermitente y continua (vía de elección)

2.       Vía Intramuscular

3.       Vía Subcutánea

4.       Vía Intratraqueal

El comienzo de efecto farmacológico (onset) es:

ü      Por vía intravenosa: 1 – 2 minutos

ü      Por vía intramuscular y subcutánea: 2 – 5 minutos

La duración del efecto farmacológico es de 30 a 45 minutos.

La posología de la naloxona es la siguiente:

1. Administración intravenosa intermitente

                         a) Dosis: 0,005 – 0,01 mg / kg peso corporal / vez  

                         b) Intervalo interdosis: cada 3 – 5 minutos

                Debido a su t ½ b corta; pueden ser necesarias varias dosis. En sobredosis  importantes se han utilizado dosis de hasta 0,2 mg / kg peso corporal.

2. Administración intravenosa continua (indicada en caso de uso de opioides de duración intermedia y prolongada)

                         a) Dosis de carga: 0,01 mg/kg peso corporal/vez

                         b) Dosis de mantenimiento: 0,005 mg/kg peso corporal/hora.

                             Se debe ajustar de acuerdo a la respuesta clínica del paciente                                                                         

Los preparados farmacéuticos de la naloxona corresponden a:

∙          Ampollas  ´  1 ml: 0,4 mg  Clorhidrato de Naloxona

∙          Ampollas  ´  2 ml: 0,04 mg  Clorhidrato de Naloxona

Tratamiento del Síndrome de Abstinencia por Opioides

          Para eliminar los síntomas y signos que constituyen el síndrome de abstinencia por opioides se utiliza la clonidina; la cual corresponde a un agonista a ₂ adrenérgico selectivo.

          La clonidina se administra por un lapso de 14 a 15 días, de acuerdo al siguiente esquema posológico:

∙          Día 1 al 10: 5 – 6 mg / kg peso corporal / vez  ó  15 – 16 mg / kg peso/24 hs; 

∙                            cada 8 horas; vía oral

∙          Día 11al 12: 8 mg / kg peso corporal / 24 horas; cada 8 horas; vía oral

∙          Día 13 al 14 o 15: 4 mg / kg peso corporal / 24 horas; cada 8 horas; vía oral

          En el tratamiento del síndrome de abstinencia se pueden utilizar los ansiolíticos benzodiazepínicos y los antipsicóticos clásicos sedativos (fenotiazinas).

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Dr. Miguel Bautista Miceli
Médico Anestesiólogo
Médico Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
Médico Farmacólogo
Hospital General de Niños “Dr. Pedro de Elizalde”. Buenos Aires. Argentina
Coordinador Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor CLASA
miguelbmiceli@yahoo.com.ar