Manejo del Dolor por Cáncer

Índice General

• Introducción
• Definiciones en Dolor por Cáncer, Medición del Dolor y Escalera Analgésica OMS
• Definiciones en Dolor por Cáncer
• Medición del Dolor
• La Escalera Analgésica OMS
• Fármacos, Coadyuvantes y Manejo de Síntomas
• Primer Escalón
• Segundo Escalón
• Tercer Escalón
• Equivalencias y rotación de Opiodes
• Equipotencia de los principales analgésicos opioides
• Control de síntomas
• Morfina
• Coanalgésicos
• Principios generales del uso de analgésicos
• Principios generales de control de síntomas
• Cuarto Escalón
• Técnicas intervencionistas
• Métodos terapéuticos
• Diferentes tipos de dispositivos
• Bibliografía Consultada y Lecturas Recomendadas
• Ficha de Identificación del Autor
• Agradecimientos

Introducción:

Las presentes recomendaciones están confeccionadas para servir como ayuda para el anestesiólogo que desarrolla su actividad en medios que carecen de Especialistas en Medicina del Dolor y Paliativa, o que enfrenta por diferentes circunstancias, el manejo de pacientes con este tipo de patologías.

De ningún modo pretendemos reemplazar la sólida formación que se requiere para actuar en el área del dolor por cáncer, ni mucho menos en los cuidados paliativos, pero sí colaborar con aquel anestesiólogo que no cuenta con esa formación y debe de todos modos dar una respuesta inmediata en un medio en el que no hay otro profesional que lo haga.

Se presenta una reseña esquemática, desarrollada en la primera sección basada en la Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la segunda sección Analgésicos opioides, fármacos coadyuvantes y manejo de síntomas y en la tercera sección el cuarto escalón, en el que se enumeran sucintamente las nociones de Intervencionismo en Dolor por Cáncer, sin explayarse en las técnicas, sólo sus indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones.

Es importante tener en cuenta que no en toda Latinoamérica podemos contar con la totalidad de los fármacos mencionados en estas Recomendaciones. El anestesiólogo usará su criterio para seleccionar cuáles de los disponibles en su medio le serán más útiles para aliviar a sus pacientes.

Definiciones en Dolor por Cáncer, Medición del Dolor y Escalera Analgésica OMS

Definiciones en Dolor por Cáncer

Dolor: es una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos o que se describe en funciónn de dicha lesión. (International Association for the Study of Pain -I.A.S.P.-)

Origen del Dolor en el Paciente con Cáncer:

• Por el tumor.
• Por el tratamiento.
• Por causas coincidentes, ajenas al tumor y al tratamiento.

Mecanismos Fisiopatológicos del Dolor por Cáncer:

• Invasión tumoral de los tejidos.
• Infiltración tumoral y compresión de raíces nerviosas, plexos y nervios periféricos.
• Invasión de vasos sanguíneos y linfáticos.
• Hiperactividad del sistema simpático.
• Dolor relacionado con la terapia antineoplásica.
• Otras causas de dolor en paciente neoplásico (herpes, distrofias reflejas simpáticas, estomatitis, esofagitis, necrosis aséptica del hueso, síndromes paraneoplásicos, etc.).

Tipos de Dolor Relacionado con el Cáncer según su Origen:

• Neuropático.
• Somático.
• Visceral.
• Mixto.

Causas de Aumento del Dolor en el Paciente que recibe Tratamiento del Dolor por Cáncer

• Crecimiento tumoral.
• Tolerancia a las drogas analgésicas.

Enfermedad Terminal: enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades o con escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, donde concurren numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran impacto emocional en la persona, en la familia y en el equipo terapéutico. Está muy relacionada con la presencia, explícita o no, de muerte y con un pronóstico de vida limitado (SECPAL). Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a NINGÚN paciente, aún en momentos antes de morir. A lo sumo, será su enfermedad la que se encuentre en etapa de terminalidad terapéutica. Ésta coincide con el momento en que el médico común, aún hoy, pronuncia la consabida frase: "no hay nada que hacer" y generalmente comienza a alejarse del paciente.

Cuidados Paliativos: asistencia total y activa al paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curación y en ellos el objetivo esencial del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida (IASP). El cuidado Paliativo debería comenzar al tiempo del diagnóstico de la enfermedad y prolongarse siendo cada vez más presente en todas las etapas de la enfermedad, y si es posible abarcar la etapa de duelo con apoyo a la familia, importante herramienta para prevenir el duelo patológico.

Objetivo de los Cuidados Paliativos: consiste en (OMS, informe 804/1990):

• Reafirmar la importancia de la vida, aún en la etapa terminal.
• Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga artificialmente.
• Proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiantes.
• Integrar los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
• Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible.
• Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo.

La Medicina Paliativa:

• Afirma la vida y ve en la muerte un proceso natural.
• Su finalidad no es acelerar ni retardar la muerte.
• Se ocupa del tratamiento del dolor y otros síntomas que aparecen durante una enfermedad crónica o terminal.
• Integra las necesidades psíquicas y espirituales.
• Ofrece el apoyo necesario para que el paciente pueda vivir de manera activa hasta su muerte.
• Acompaña a familiares durante el proceso de enfermedad y los apoya durante el duelo.

Medición del Dolor

Se basa en el uso de escalas, instrumentos simples y de interpretación universal, que permiten dimensionar el dolor desde la ponderación del propio paciente. Las escalas se utilizan en cada caso según la edad y comprensión del paciente.

* Escala FLACC: Mide cada una de las cinco categorías (F) Face, (L) Legs, (A) Activity, (C) Cry, (C) Consolability medida de 0-2, lo cual resulta en un total de 10 puntos.http://www.childcancerpain.org/content.cfm?content=assess08

Es de uso prácticamente universal la escala visual analógica (EVA), aunque existen otras escalas como la FLACC, facial (oucher), etc.

En la EVA el paciente elige una ubicación en la recta, de acuerdo a lo que interpreta como el nivel correspondiente a su intensidad de dolor, y ese será el de referencia para futuras mediciones.

EVN (escala verbal numérica); el paciente expresa su nivel de dolor como un número entre cero (ausencia de dolor) y diez (el dolor máximo que pueda imaginar).

La Escalera Analgésica OMS

En 1982 la OMS organizó una reunión consultiva de expertos sobre dolor por cáncer para buscar el modo de aliviar el dolor mediante el uso de medicamentos en la mayor cantidad de pacientes enfermos por cáncer del mundo. Las conclusiones se sintetizaron en una publicación que resumía las recomendaciones de esa y otra reunión con similares objetivos, celebrada en Ginebra en 1984. A la más conocida de estas conclusiones se la dio en llamar “Escalera Analgésica de la OMS.

Esta escalera se llama así por su propuesta de ir aumentando progresivamente la potencia de los analgésicos que se van incorporando a la terapéutica del dolor, según las necesidades del paciente (escalonando). La inicial contaba con tres escalones, a los que posteriormente con el desarrollo alcanzado por el intervencionismo se lo incorporó a la terapéutica considerándose por algunos autores como el cuarto escalón, mientras por otros es llamado la baranda de la escalera, teniendo en cuenta que puede ser usado desde la primera etapa a la última, como soporte de los tres escalones.

Escalera Analgésica OMS

Pautas Básicas:

• Por vía oral: es la vía de elección, y en la que mayor cantidad de pacientes pueden ser comprendidos para tratar su dolor. Le siguen la vía subcutánea y la intravenosa en menores proporciones. No se recomienda el uso de la vía intramuscular.
• Reloj en mano::¡ establecer un régimen horario según vida media de los fármacos es la mejor opción para evitar períodos de dolor o sobredosificaciones.
• En forma escalonada: comenzar con los fármacos del primer escalón que requiera el paciente, y a partir de allí emprender el ascenso.
• A dosis titulada:la dosis de un fármaco, de inicio debe ser la mínima teórica establecida para el mismo, de acuerdo a sus condiciones clínicas, y a partir de la misma comenzar un incremento lógico hasta llegar a la dosis terapéutica.
• Usar coadyuvantes (laxantes, antieméticos).
• Nunca usar placebo.

Es aconsejable contar con Tablas de Equipotencias Analgésicas (TEQA), útiles para la rotación de fármacos.

TEQA de Opioides Orales

TEQA de Opioides Parentales

TEQA de Corticoides Orales

TEQA según Vía de Administración:

Nota:como esta guía está dirigida a la población global de anestesiólogos de América Latina, en la que para cada país el vademécum oficial es posiblemente variable y diferente al del resto, nos permitimos incluir en ella la mayor cantidad de fármacos posible, en orden de primera elección dentro de cada grupo, a fin de que pueda seleccionarse según la disponibilidad con que se cuente.

Fármacos, Coadyuvantes y Manejo de Síntomas

Primer Escalón

Fármacos:

• Analgésicos no opioides: ácido acetilsalicílico, salicilatos, paracetamol, metamizol o dipirona, y el resto de AINEs.

AINEsacídicos: ácidos carboxílicos

Ácido indolacético:

Ácido pirrolacético:

*(ketorolac: uso máximo continuado hasta 2 días vía IV y 5 días vía oral. Sumando ambas vías no debe superar los 7 días)

Ácido fenilacético:

AINEsacídicos: ácidos enólicos:

AINES no acídicos:

Prevención:

• Prazoles (20 mg omeprazol/día).
• Abundante hidratación.
• No tomarlos en ayunas.

Segundo Escalón

Los pacientes con dolor moderado son tratados con una combinación de fármacos:

por una parte los del primer escalón: paracetamol, aspirina o AINEs, al que se la suma ahora un opioide débil como dihidrocodeína, codeína, tramadol o propoxifeno. También hay quienes consideran las bajas dosis de opioides fuertes como formando parte del escalón.

Las dosis sugeridas de estos fármacos pueden ser incrementadas titulando según respuesta hasta llegar a sus límites máximos.

• analgésicos agonistas opioides débiles

Tercer Escalón

Morfina: de preferencia por vía oral. Es el fármaco más comúnmente recomendado y usado y unas de las principales razones para ello son su efectividad, carencia de efecto techo y bajo costo relativo. Podemos sugerir el uso de morfina oral en gotas al 6%. Una gota de solución contiene tres miligramos de morfina y 1 ml tiene 60 mg de morfina y permite titular correctamente las dosis de morfina oral. Esta solución es una preparación magistral, no se vende como preparado comercial y sus ventajas radican, además, en la economía del preparado y la posibilidad de administrarlo con agua, jugos, caldos, o cualquier otro tipo de líquidos, o bien sublingual.

1 ml = 60 mg
10 ml = 600 mg
100 ml = 6.000 mg = contienen 6 gr

Camino Inverso, Mismo Resultado

6 gr = 6.000 mg en 100 ml
600 mg en 10 ml
60 mg en 1 ml
60 / 20 = 3 mg por gota

• También se puede preparar una solución oral con 6 gramos de clorhidrato de morfina en polvo en un litro de agua, es al 6 ‰ y tiene 6 mg/ml.

gr = 6.000 mg en 1.000 ml

Camino Inverso, Mismo Resultado

1 ml = 6 mg
10 ml = 60 mg
100 ml = 600 mg
1.000 ml = 6.000 mg = contienen 6 gr

En países en donde no se la utilice en forma habitual de este modo y sólo se disponga de morfina en preparados comerciales o bien sólo al 3% u otras concentraciones, el anestesiólogo debería estimular a los farmacéuticos para que la preparen según su elección (solución, supositorios, cápsulas, etc.) en sus gabinetes.

La vía subcutánea: es una alternativa de segunda elección para morfina, ya que puede continuarse hasta la última etapa, sin modificar la hidratación del paciente y puede combinarse su administración por la misma jeringa con otros fármacos coanalgésicos y coadyuvantes. Cuando el paciente no tolera la vía oral o se dificulta el uso de esta vía, pasamos la morfina de vía oral a subcutánea y hacemos el cálculo de conversión de dosis dividiendo la dosis de morfina oral que le resultaba efectiva por 3, y ese resultado será la dosis a administrar por vía subcutánea.

Oxicodona y/o Hidromorfona: en presentaciones normal o de acción prolongada para administración oral son una opción oral efectiva al uso de la Morfina. Constituyen una buena elección al momento de tener que rotar el opioide por crecimiento de tolerancia o por síntomas colaterales adversos. Además se considera una ventaja el hecho de poder ofrecer drogas que no se llaman Morfina, para evitar la lucha contra los mitos que muchas veces se presenta en el transcurso de los tratamientos.

* D. I. R. = Dosis Inicial Recomendada

FentaniloTransdérmico: en pacientes con requerimientos estables de opioides, con dificultades para la deglución, con intolerancia a la morfina. Dosis: 25-50 mcg/h inicialmente; 25-100 mcg/h mantenimiento.

Presentaciones y dosis de Fentanilotransdérmico (Durogesic ®)

FentaniloTransmucoso Oral: de elección para tratar dolor incidental, en especial en pacientes ambulatorios. Dosis 200-400 mcg (5-15 mcg/kg) cada 4-6 horas.

Metadona: se puede hoy (OMS) considerar como droga de primera línea, en particular para dolor neuropático, pero su uso debe reservarse a profesionales con experiencia en su manejo, por las amplias variaciones individuales de su vida media plasmática, duración de acción y acumulación.

Buprenorfina: a pesar de lo sostenido en recientes publicaciones, no hay consenso en que sea considerada para su uso en algún nivel de la escalera.

Vía intramuscular: no es considerada apropiada para la administración de analgésicos, en particular por lo errático de su absorción y la posibilidad de complicaciones (IV inadvertida, absceso, sepsis, formación de induraciones de tejido reaccional).

Los pacientes con dolor severo, que necesitan urgente alivio, deberían ser tratados con opioides parenterales, vías subcutánea o intravenosa.

Titulación de Opioides: consiste en monitorear el efecto clínico del opioide. Administrar la dosis de carga en forma lenta y progresiva, adecuar las dosis subsiguientes a la respuesta clínica obtenida. Corresponde evaluar entre otros: dolor, sedación y depresión respiratoria. Debe disponerse de equipo de reanimación por cualquier eventualidad, y si es posible, también del antagonista para revertir el posible efecto depresor respiratorio.

Antagonistas de Opioides: en prevención a la depresión respiratoria se debería proveer de un antagonista opioide: naloxonaamp. x 1 ml = 0.4 mg.

preparación: diluir 1 ampolla en 10 ml. de solución fisiológica e inyectar IV titulando de a 1 ml, de la solución cada 20" a dosis de 0,01 mg/Kg (1 ampolla y ½ aprox. para un paciente 60-70 kg.)

Máximo 1 ampolla cada 3' hasta total de 2 mg.

Equivalencia y Rotación de Opioides

La rotación de opioides está indicada cuando el opioide administrado ha perdido utilidad terapéutica (tolerancia, opioides del segundo escalón de la OMS en un cuadro de enfermedad progresiva con aumento del dolor) o bien está ocasionando efectos adversos intolerables y limitantes, entre los que se destacan:

• La neurotoxicidad inducida por opioides (trastornos cognitivos, sedación severa, alucinaciones, delirio, mioclonus, convulsiones e hiperalgesia).
• Las náuseas y vómitos inmanejables farmacológicamente.
• La constipación pertinaz.

Para una adecuada rotación deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

• Adecuar la dosificación según la equipotencia de los opioides rotados.
• Concepto de EADM (Equivalente Analgésico Diario de Morfina) cuando es la morfina la que debe ser rotada, la dosis de inicio del opioide reemplazante debe ser el 50% del EADM, seguido de una titulación gradual y monitorizada hasta alcanzar, si es necesario, la dosis equivalente.
• Reconocer la posible existencia de tolerancia cruzada entre los opioides a rotar.

Para efectuar una rotación de opioides hay que seguir una serie de pasos:

• Calcular la dosis diaria total del opioide.
• Utilizar dosis equivalentes analgésicas (ver tabla), para calcular la dosis del nuevo opioide.
• Establecer las dosis de mantenimiento.
• Proporcionar las dosis de rescate.
• Valorar regularmente.

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Equipotencia de los Principales Analgésicos Opioides

La potencia relativa se compara con Morfina Oral (Droga patrón).

Equivalencia de Morfina en Diferentes Vías de Administración

Equivalencia con Opioides Débiles (Segundo Escalón)

Equivalencia con Opioides Fuertes (Tercer Escalón)

NOTA: Las tablas publicadas pueden variar en las dosis equianalgésicas a la morfina.

La respuesta clínica es el criterio que debe ser aplicado para cada paciente y la titulación de la misma es necesaria. Puesto que no existe perfecta tolerancia entre los diferentes opioides, se hace necesario utilizar una dosis menor a la equianalgésica cuando se rotan los mismos, y titular de nuevo la respuesta.

Control de Síntomas

Controlado el dolor, quedan muchas veces en el horizonte del paciente una constelación de síntomas que forman parte del llamado “dolor total”. Poco haremos por él si no aliviamos también estos síntomas. Para ello se utilizan los coadyuvantes, fármacos indicados cuando aparecen síntomas asociados a la enfermedad o causados por la medicación. Se pueden incorporar en cualquier escalón para tratar:

Constipación: es muy importante la prevención de la impactación fecal, porque supone una molestia importante e innecesaria. Una vez instalada, debemos resolverla lo antes posible.

Metilnaltrexona Bromuro Relistor® amp. 20 mg/ml. Antagonista de receptores opioides μ periféricos. Inyección subcutánea según peso

• Dieta compuesta por frutas frescas o en compotas, vegetales frescos o hervidos, salvado adicionado a caldos o jugos, cereales integrales (cebada, trigo, arroz, etc.) en grano
• Hidratación oral abundante (superior a 2.500 ml día de líquidos totales)
• Lactulosa, una o dos cucharadas/día
• Picosulfato, 5 a 15 gotas día
• Cinitapride, 10-20 mg día
• Sal inglesa, una dosis cuando sea necesaria
• Enemas:
  • Microenema®;
  • Enemol®;
  • Enema jabonoso;
  • Enema de aceite (100-200 cc.) la noche anterior;
  • Enema de Leche y Miel: 1/2 litro de leche más un pote de miel (1/4 kg), colocados a 50 cm de altura, y en decúbito lateral izquierdo y con las patas de la cama elevadas para adecuarse a la posición del sigmoides (posición de Sims). Se debe usar preferentemente todo el sistema descartable y pasar en tiempo mínimo de media hora, para evitar la repleción brusca del recto y consecuente estimulación del reflejo evacuatorio.

Protección Gástrica

*se la considera poco efectiva para la protección gástrica de la estimulación de secreción ácida por fármacos.

Náuseas y Vómitos

Hipo: puede deberse a irritación por carcinomatosis, irritación por uremia, tumor cerebral primitivo o secundario, tumores mediastínicos, oclusión intestinal, cáncer de páncreas, etc.

Tratamiento del hipo

Suboclusión Intestinal con Náuseas y Vómitos

Anorexia:: por estar disminuida la percepción del gusto, ofrecer comidas con condimentos naturales que realcen el sabor, y un aperitivo previo a las comidas.

• Dexametasona 2 a 4 mg diarios.
• Acetato de Megestrol 160 mg, 2 a 3 veces día.

Ansiedad: el diálogo es el ansiolítico por excelencia.

• Diazepam 2-10 mg/día. Puede usarse por su efecto ansiolítico. No actúan sobre el mecanismo de la disnea.
• Midazolam: 5 a 15 mg/día por vía oral, subcutánea o en goteo

Insomnio:

Diarrea:

• Contemplar la posibilidad de que sea de origen infeccioso
• Dieta líquida y reposición de sales, insistiendo en la vía oral

Disnea:

Tos:

Morfina

Morfina Oral (en este caso actuaría como coadyuvante):
En pacientes que ya toman opioides fuertes por tratamiento de dolor, aumentar la dosis hasta un 50% para el control de la disnea.

Fenotiazinas:
Clorpromazina 25 mg. noche. A menudo se asocia a la morfina como tratamiento adyuvante. Efecto ansiolítico y sedante.

Corticoides:
Dexametasona 2 mg./día - 4 mg / 6-8 horas ó
Prednisona 10 mg - 40 mg. / día.
(en disnea asociada a obstrucción de vía aérea, linfangitis carcinomatosa, síndrome de compresión de vena cava superior y bronquitis crónica).

Oxigenoterapia:
Precisa de la objetivación previa de hipoxemia severa y de la demostración de la eficacia en la mejora del síntoma. No es imprescindible en estas situaciones.

Benzodiacepinas: Diazepam 2-10 mg,/ día. Puede usarse por su efecto ansiolítico. No actúan sobre el mecanismo de la disnea.
Midazolam: 5 a 15 mg/día por vía oral, subcutánea o en goteo.

Manejo de las Crisis de Disnea:

• Contención emocional
• Relajación y ejercicios de control de las respiraciones.
• Diazepam oral o sublingual (absorción más rápida): 2 a 10 mg, o Midazolan.

Coanalgésicos

Son fármacos, que sin ser estrictamente analgésicos (antidepresivos, corticoides, fenotiazinas, anticonvulsivantes, etc.), se comportan como tales. Algunos ya han sido mencionados en el párrafo anterior.

Se pueden incorporar en cualquier escalón.

Antidepresivos

Tricíclicos (ADT) Bloquean recaptación de Noradrenalina (NA) y Serotonina (5-HT)

Inhibidores Monoaminooxidasa (IMAO)

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

Los ATD están indicados en dolor oncológico de tipo neuropático o mixto (nociceptivo y neuropático) y en situaciones de dolor asociado con trastornos del sueño o depresión. El efecto analgésico de los ATD se presenta con dosis más bajas que las utilizadas para el tratamiento de la depresión.

NOTA: Al considerar su indicación se deberá conocer profundamente las Interacciones, Precauciones y Contraindicaciones del fármaco ATD a recetar. Corticoides

Beta-Metilprednisolona (Meprednisona), suministrada a una dosis de 40mg/día, vía oral, euforiza, y aumenta el apetito. El corticoide "puede" dar debilidad proximal de los miembros. Con los 40mg de Deltisona el paciente se mejora rápidamente, y luego se va modificando la dosis de a poco, para quedar generalmente entre 10 y 30 mg/día. La Deltisona tiene muy mal sabor, y para evitarlo se puede preparar en cápsulas, o bien untar el comprimido con dulce de batata o de membrillo (nunca con miel ni dulce de leche, porque con éstos se pegan en el paladar y cuestan de ser tragados).

Dexamentasona:

• En edemas cerebrales por metástasis, o en cuadros de oclusión o suboclusión intestinal, 1 ml=20 mg SC de Decadrón Shock pueden restituir la función (Decadrón Shock 5ml = 100mg de dexametasona)
• En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden utilizar de 2 a 4 mg diarios.
• En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden llegar hasta 16 a 24 y hasta 40mg diarios.

Fenotiazinas

Anticonvulsivantes

* efectuar controles periódicos de laboratorio: hematológico y hepatograma

Principios Generales del Uso de Analgésicos

• Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele (creerle, no juzgarlo). Buscar el control multimodal del dolor.
• Hacer uso de analgésicos dentro del contexto de cuidados globales, de atención integral al enfermo.
• Contemplar las necesidades psicológicas del paciente, escucharlo y hablarle.
• Los analgésicos básicos, si se dispone de ellos, son aspirina, codeína y morfina. Los otros son alternativas con los que se debe tener familiaridad. Es mejor conocer bien, pocos fármacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.
• Se puede asociar analgésicos periféricos (aspirina) con centrales (opioides). No es conveniente mezclar dos opioides.
• Las dosis serán reguladas individualmente (variaciones en el umbral del dolor)
• Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes (laxantes, antieméticos)
• En el alivio del dolor del cáncer no rige la ley "del todo o nada" y a veces hay que conformarse con controlar el 80 a 90 % del dolor. (Una relación costo beneficio entre alivio y efectos colaterales).
• No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgésicos. Ejemplo: dolor neuropático o por deaferentación en el que hay un daño o lesión de un nervio.
• Los psicofármacos deben usarse por indicación específica según diagnóstico (ansiedad, depresión).
• El insomnio debe ser tratado enérgicamente. El cansancio que provoca no haber dormido disminuye el umbral del dolor, haciendo a su vez más difícil conciliar el sueño (círculo).
• No puede esgrimirse ningún motivo válido para no indicar un analgésico con la potencia adecuada para tratar a un sufriente. Cuando la analgesia no es la adecuada, se debe pasar al escalón siguiente. Retrasar el inicio de una terapéutica morfínica no puede justificarse en el mito del temor a que no le haga más efecto.
• No es éticamente correcto la administración de placebos. Constituye una grave falta de respeto al sufriente.
• La vía oral es de preferencia y le siguen la subcutánea y la intravenosa. No se contempla como adecuado el uso de la vía intramuscular
• Utilizar monodrogas - y no compuestos- permite variar según necesidad los diferentes integrantes de una fórmula.
• Emplear la mínima cantidad de fármacos, coordinando los horarios de administración, para relacionar en forma mínima al paciente con sus fármacos.

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Principios Generales de Control de Síntomas

• Evaluar antes de tratar: evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener el cáncer, definiendo el mecanismo fisiopatológico concreto que los provoca.
• Además de la causa, evaluar intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma
• Explicar las causas de estos síntomas y las medidas terapéuticas a aplicar en términos que el paciente y la familia puedan comprender.
• La estrategia terapéutica siempre será mixta, general de la situación de enfermedad terminal y específica para cada síntoma, la que comprende a su vez medidas farmacológicas y no farmacológicas.
• Monitorización de síntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuación o escalas analógicas) y esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas).
• Prestar atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las terapéuticas que se aplican.
• Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico etc.), contribuyen no sólo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción del dolor. Nunca es tan importante como en esos casos poder mostrar el humano-médico en su máxima expresión.

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Cuarto Escalón

Técnicas Intervencionistas

El conocimiento de lo que pueden aportar estas técnicas y el trabajo interdisciplinario, amplía y posibilita un mejor control del dolor en los pacientes oncológicos. Si bien se considera que en alrededor del 80-90 % de pacientes oncológicos con dolor, éste puede ser manejado mediante fármacos, para tratar el dolor del restante 10-20 % debemos considerar el auxilio de otras terapéuticas y ese 80% mencionado puede verse beneficiado con una disminución del consumo de fármacos analgésicos. Al intervencionismo, más que 4º escalón se lo puede utilizar como baranda en la escalera, porque la tendencia es que se lo emplee en el tratamiento en forma precoz, incluso desde el primer escalón.
La condición que debería primar al enfocarse hacia las técnicas intervencionistas, es que ellas no dan lugar a su aplicación por profesionales no calificados. Cobra dimensión en estas ocasiones el precepto de “primun non nocere” de los antiguos maestros. Por lo tanto debemos hacer sólo aquello que sea técnicamente manejable por nosotros. Y lo que no, saber que existe y efectuar la oportuna derivación a quien conozcamos esté debidamente capacitado.
En segundo lugar debemos efectuar una evaluación integral del paciente, un diagnóstico apropiado de la etiología, mecanismo e intensidad de su dolor, su probable respuesta emocional frente al intra y post procedimiento y descartar que exista otra posibilidad de tratamiento farmacológico efectivo. Avanzando un poco más en pacientes que hayan tenido respuestas farmacológicas positivas, pero con alguna colateralidad, evaluar su relación costo-beneficio respecto a las técnicas intervencionistas. También debemos considerar el momento de la enfermedad y su posible evolución con el tratamiento oncológico.

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Métodos Terapéuticos

Neuromodulativos

• Infusión espinal
• Implante de catéteres
• Implante de reservorios subcutáneos
• Implante de bombas internas de infusión

Estimulación medular y de nervios periféricos

Métodos ablativos

• Bloqueos nerviosos
• Bloqueos neurolíticos
• Crioanalgesia
• Radiofrecuencia

Inhibición o bloqueo somático: tener en cuenta que involucra además de la sensibilidad dolorosa, la propioceptiva, motriz y simpática, con las implicancias posibles de esa falta de discriminación.

Puede efectuarse a diferentes niveles:

• Cabeza y cuello
• Extremidad superior
• Pared torácica
• Pared abdominopelviana
• Periné
• Extremidades inferiores

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Diferentes Tipos de Dispositivos

Clasificación (Waldman & Coombs 1989) e indicaciones:

Tipo I: Catéter peridural o intratecalpercutáneo

Tipo II: Catéter peridural o intratecalpercutáneo con trayecto tunelizado conectado a bomba externa o sistema intermitente

Tipo IIA: Catéter común tunelizado,

Tipo IIB: Catéter epidural silástico tunelizado en una porción mayor a través de una incisión y realizado en quirófano en condiciones de asepsia

Tipo III: Catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a tapón obturador subcutáneo para inyección continua o intermitente

Tipo IV: Catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba PCA también implantada

Tipo V: Catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba de infusión a dosis fijas

Tipo VI: Catéter peridural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba implantada programable

Tipo I: Catéter peridural o intratecalpercutáneo
Indicaciones:
Pacientes en etapas terminales en donde la expectativa de vida no supera los 7 días.
En casos de crisis de dolor agudo que no puede ser manejada por otros medios

Tipo II: Catéter peridural o intratecal percutáneo con trayecto tunelizado subcutáneo
Indicaciones:
Las mismas que el anterior con la diferencia que al tunelizar, las chances de infección y desplazamiento son menores con las posibilidades de mantenerlo hasta 30 a 45 días aproximadamente.

Tipo III: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a tapón obturador subcutáneo para inyección intermitente.
Indicaciones:
Su uso en dolor es más puntual.

Tipo IV: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba PCA también implantada
Indicaciones:
Pacientes con una expectativa de sobrevida mayor a los 3 meses.
Las dosis son de tipo bolo intermitente controlado por el paciente

Tipo V: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba de infusión a dosis fijas
Indicaciones:
Pacientes con expectativa de vida mayor a los 6 meses
Se realizan pruebas previas para observar la respuesta y tolerancia del paciente
Son bombas con tasa de infusión fija, cuando se desea ajustar las dosis se debe modificar la concentración

Tipo VI: catéter peridural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba implantada programable
Indicaciones:
Restringidas a pacientes oncológicos con expectativa de vida de años.
Se utilizan más frecuentemente en espasticidad o en pacientes con dolor crónico no oncológico
Se puede realizar todo tipo de infusiones con combinaciones de diferentes drogas

Una mención especial merecen los procedimientos de inhibición del simpático, en dolor de origen vegetativo que pueden ser realizados según la región afectada, a nivel de los diferentes centros del eje simpático:
Ganglio esfenopalatino
Ganglio cervicotorácico (estrellado)
Cadena torácica
Nervios esplácnicos
Plexo celíaco
Cadena simpática lumbar
Plexo hipogástico superior
Ganglio de Walther (Ganglio Impar)
En estos niveles se puede efectuar la inhibición funcional transitoria de prueba, mediante el uso de anestésicos locales, con o sin agregado de corticoides o clonidina, para continuar luego con la definitiva, empleando fenol 6% o bien ondas de radiofrecuencia.

La consideración final que es preciso remarcar, es que luego de todo procedimiento que haya producido alivio del dolor, en pacientes que están recibiendo opioides, debemos reconsiderar las dosis de los mismos. Esto es porque al faltar la intensidad de dolor que padecía, quedará con una sobredosis relativa de fármaco y será imprescindible titularlo nuevamente, partiendo de una reducción inicial hacia un tercio de la habitual. Tampoco se aconseja la suspensión brusca, por la posible aparición de un síndrome de abstinencia.

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Bibliografía Consultada y Lecturas Recomendadas

• Organización Mundial de la Salud. Alivio del Dolor en el Cáncer. Ginebra 1987.
• Jost L; Roila F. Management of Cancer Pain: ESMO Clinical Recommendations. On behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii119-ii121, 2008
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• Fiscella LF; Haidbauer AG. El Libro de los 1001 Cálculos. Edimed. Ediciones de Autor. Olivos, Provincia de Buenos Aires, Argentina. 2003
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• Gomez Sancho M. Medicina Paliativa en la Cultura Latina. Aran Ediciones, 1999. Madrid, España
• Eulalia López Imedio et al: Enfermería en Cuidados Paliativos, Editorial Panamericana, Madrid; 1º Edición 1998, pág. IV: 275: 328.
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Ficha de Identificación de los Autores:

Trabajo desarrollado por miembros de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología

Roberto Horacio SabinoEditor
Médico Especialista en Anestesiología, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificado
Coordinador de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
Fundación Aliviar. Comodoro Rivadavia. Chubut, Argentina
robertosabino09@gmail.com

Alfredo Néstor Cattaneo
Médico Anestesiólogo y Experto en Tratamiento del Dolor.Certificado
Hospital Español de Mendoza, Argentina
cattaneo@millic.com.ar

Bernardo Ocampo Trujillo
Médico Anestesiólogo.
Profesor Titular de Anestesia de la Universidad de Caldas.
Manizales, Caldas, Colombia
bocampot37@une.net.co

Maria de los ángeles Pruvost
Especialista en Anestesiología. Experta en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificada.
Asociación Civil Contigo. Córdoba, Argentina
mapruvost@hotmail.com

Nicolás Sarria
Médico Especialista en Anestesiología, Experto en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificado
Instituto Oulton. Córdoba, Argentina
nicsarria@hotmail.com

Compaginación digital
Analista Fernando E. Fernández
ferfernandez@hotmail.com

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Agradecimientos

A nuestras familias, por las horas-familia sustraídas en aras de este trabajo.