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INTRODUCCIÓN:
Basados en el concepto de que podemos considerar al dolor perioperatorio como el dolor cotidiano evitable por excelencia, recomendamos asumir la responsabilidad que nos compete como anestesiólogos de hacernos cargo de evitar, no sólo que el paciente quirúrgico sufra por un dolor innecesario, sino que ese dolor pueda ser origen de alguna complicación postoperatoria. Ambas situaciones, en el estado actual de los conocimientos, perfectamente evitables.
Por tales motivos extendemos el ámbito laboral del anestesiólogo hacia la sala de internación y al domicilio del quirúrgico ambulatorio, esperando que este aporte recordatorio sea un medio que facilite la tarea de alcanzar el ambicioso objetivo de una Latinoamérica sin sufrimiento por dolor postoperatorio.
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ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMA GLOBAL DE MANEJO
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PRE-
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PRE-
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INTRA-
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POST-
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OPERATORIO
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OPERATORIO INMEDIATO
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OPERATORIO
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OPERATORIO
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evaluación
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AINEs
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dipirona- diclofenac, paracetamol (acetaminofen), ibuprofeno, naproxeno, ketorolac
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educación respiratoria
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educación en relajación
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Opioides
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Opioides
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morfina, tramadol, fentanilooxicodona, hidromorfona, codeína
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historia clínica
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Dexametasona Ondansetron Metoclopramida
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Asociaciones
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dipirona+D-propoxifeno; tramadol+ketorolac, tramadol+paracetamol
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experiencias previas de DPO
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Adecuada
anestesia
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prevención/tratamiento de náuseas y vómitos
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Gastroprotección
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relajación, respiración
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Ranitidina/Prazoles
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gastroproteccion
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Sedación
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ranitidina/prazoles
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Hipnosis
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lorazepam
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Hipnosis
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midazolam
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Catéter en vaina
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Infiltración
Pre-incisión
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catéter en la herida
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Infiltración
pre-incisión
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bañado por planos pre-cierre de campo con anestésico local
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Analgesia subaracnoidea
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catéter subaracnoideo
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Analgesia epidural
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catéter epidural
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Manejo por bloqueo regional
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Dosis de carga
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Regional, Peridural
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Comienza en quirófano. (Tener en cuenta la vida media del fármaco)
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Dosis de mantenimiento
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Subaracnoidea
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Pasaje a vía oral lo más precozmente posible
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Dosis de rescate
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o intravenosa
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Siempre dejar anotada simple y claramente la indicación establecida
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Manejo del mantenimiento y características sobresalientes
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Infusión continua
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Rápida acción; concentración plasmática constante, puede generar dosis excesiva si no se efectúa titulación.
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Bolos
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Genera picos y valles: aparecen efectos adversos y analgesia insuficiente respectivamente sin adecuada titulación
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Infusión más bolos
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Correctamente utilizada puede ser lo adecuado.
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NOTA: Se desaconseja el uso de la vía intramuscular para tratamiento del dolor postoperatorio
ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMA GLOBAL DE MANEJO
CONSIDERACIONES PREVIAS
Siempre tomar en cuenta: ETIOLOGIA, EVALUACIÓN Y TERAPÉUTICA
Evaluación: utilizar las escalas adecuadas y registrar el dato.
Escala Visual Analógica: (EVA), que se construye trazando una línea horizontal de 10 cm de longitud, limitada por un segmento vertical en cada extremo, en la que el paciente debe ubicar su nivel de dolor, entre “sin dolor” y “peor dolor posible”.
Escala Numérica: es el paciente quien debe expresar su dolor eligiendo un número entre 0 y 10, en que 0 es “ausencia de dolor” y 10 es el “peor dolor posible”.
OBJETIVOS: Al tratar el dolor, el objetivo es reducirlo hasta llegar a un valor inferior a 3 en la Escala Numérica.
GRUPOS ESPECIALES: tomar en cuenta en:
Pediátricos:
Recurrir a las escalas especiales;
Menores de 6 meses: metabolismo menor por inmadurez hepática, renal y de barrera HE. Dosis: a mg/kg y según titulación.
Ancianos:
Grupo habitualmente infratratado (igual que el pediátrico) porque "sienten menos dolor".
Ajustar dosis a función renal y hepática.
Titular y monitorear RAM (reacción adversa a medicamentos) e interacciones.
Considerar pluripatología y polimedicación
Emergentología:
Tratar el dolor desde el comienzo luego de estabilizar el paciente.
Manejo en 2 Fases: 1ª de emergencia y 2ª de consolidación intra y posthospitalaria.
Es un síndrome álgico. Evitar la cronificación del dolor. Considerar sedación, al igual que en el paciente en UTI.
Pacientes embarazadas:
Procurar siempre analgesia regional. El analgésico recomendado en reemplazo de AINEs es el paracetamol.
Tratamientos analgésicos previos a la cirugía: (tratamientos del dolor crónico oncológico y no oncológico): Evaluar el tratamiento que trae el paciente, y considerar tolerancia previa e interacciones
DOLOR POSTOPERATORIO
DEFINICIONES
Analgesia Multimodal, Equilibrada o Balanceada: consiste en una combinación racional de fármacos con diferentes mecanismos de acción sobre el proceso de nocicepción, logrando así un efecto aditivo y/o sinérgico en la analgesia con reducción de efectos adversos. Ej. AINES, opioides y anestésicos locales.
Dosis de Carga: cantidad de fármaco con la que se alcanza rápidamente la concentración plasmática efectiva.
Dosis de Mantenimiento: cantidad de fármaco administrado en función de su depuración, permite sostener la concentración plasmática efectiva.
Dosis de Rescate: cantidad de fármaco administrado cada 15 a 20 minutos, según el fármaco, hasta reducción del dolor a ENV 3 o menor. Su objetivo es adecuar el esquema de analgesia a la demanda del paciente y reducir el nivel de dolor. De acuerdo a la demanda de dosis de rescate, adecuar la dosis de mantenimiento.
Titulación de Opioides: monitorear el efecto clínico del opioide. Corresponde evaluar entre otros: dolor, sedación y depresión respiratoria. Administrar la dosis de carga en forma lenta y progresiva, adecuar las dosis subsiguientes a la respuesta clínica obtenida. Debe disponerse de equipo de reanimación.
ANALGESIA PERIOPERATORIA - ESQUEMAS VÍA INTRAVENOSA (IV)
I.V. Bolo + Infusión Continua de AINES*
|
Fármaco
|
Dosis carga i.v.
|
Dosis mant./día i.v.
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Presentación
|
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Dipirona
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20 mg/kg
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50 a 100 mg/kg/día
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1, 2 y 2,5 gr/amp.
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diclofenac
|
1 mg/kg
|
2 mg/kg/día
|
75 mg. a.x 3ml
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ibuprofeno
|
5,6 mg/kg
|
24 mg/kg/día
|
400 mg. a.x 3ml
|
|
ketorolac **
|
1 mg/kg
|
2 mg/kg/día
|
30 mg. y 60 mg. a.x 2ml
|
* Tener en cuenta el probable daño renal
** Ketorolac I.V. no más allá de 48 hs. Dosis Máxima: 90 mg/d
I.V. Bolo Rescate de Opioides
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Fármaco
|
Dosis de rescate i.v.
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Comentarios
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Morfina
|
0,03 mg/kg
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Tramadol
|
0,3 mg/kg
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Si persiste dolor severo, rotar a morfina
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D-propoxifeno
|
25 - 50 mg
|
Si persiste dolor severo, rotar a morfina
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I.V. Bolo + Infusión Continua de Opioides
Fármaco
|
Dosis carga i.v.
|
Dosis mant.díai.v.
|
Presentación
|
|
tramadol
|
1 mg/kg
|
3 - 4 mg/kg /día
|
100 mg. a. x 2ml (50mg/ml)
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|
D-propoxifeno
|
50 mg
|
2 - 3 mg/kg/día
|
50 mg. a. x 5ml (10mg/ml)
|
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Fentanilo
|
0,8 - 1,6 mcg /kg
|
7 - 30mcg/kg/día
|
250 mcg. a. x 5 ml (50 mcg/ml)
|
|
Morfina
|
0,05-0,15 mg/kg
|
0,3 - 0,5 mg/kg/día
|
1% (10mg) y 2% (20mg) a.x 1ml
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I.V. Adyuvantes
Fármaco
|
Dosis i.v.
|
Intervalo dosis
|
Presentación
|
Efecto
|
|
Metoclopramida
|
10 mg
|
c / 6 hs
|
10 mg. a. x 1ml
|
Antiemético
|
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Ondansetron
|
4 mg
|
c / 12 hs
|
4mg. a. x 2ml y 8mg. a. x 4ml
|
Antiemético
|
|
Dexametasona
|
8mg
|
c / 8 hs
|
8 mg. a. x 2 ml
|
Antiinflamatorio
|
|
Ranitidina
|
50 - 100 mg.
|
c / 6 - 8 hs
|
50 mg. a. x 5 ml
|
Antiácido Gastrointestinal
|
|
Omeprazol
|
20 - 40 mg
|
c / 12 - 24 hs
|
40 mg. a. x 10 ml
|
Antiácido Gastrointestinal
|
|
Midazolam
|
3 mg dosis
|
1-7 mg hora
|
15 mg. a. x 3 ml
|
Hipnosedante
|
|
Lorazepan
|
0,5 - 1 mg/dosis
|
0,05 mg/kg
|
1 mg. a. x 1 ml
|
Tranquilosedante
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ANALGESIA PERIOPERATORIA - ESQUEMA VIA ORAL (V.O)
V.O. Intermitente de AINEs
Fármaco
|
Dosis v.o. (**)
|
Intervalo dosis
|
Presentación
|
Dosis máxima día
|
|
Dipirona
|
500 – 1000 mg
|
c / 6 hs
|
500 mg. comp. (x10 x20)
|
4000 mg
|
|
Diclofenac
|
50 mg
|
c / 6 - 12 hs
|
50 y 75 mg. comp. (x15 x30)
|
200 mg
|
|
Paracetamol
|
500 - 650 mg
|
c / 4 - 6 hs
|
500, 650 mg y 1 g. comp. (x20 x30)
|
4000 mg
|
|
Ibuprofeno
|
400 - 600 mg
|
c / 4 - 6 hs
|
400 y 600 mg.comp.(x10 x20 x30)
|
3200 mg
|
|
Naproxeno
|
250 - 500 mg
|
c / 12 hs
|
250 y 500 mg. comp. (x20)
|
1250 mg
|
|
Ketorolac ***
|
10 - 30 mg
|
c / 6 hs
|
10 y 20 mg. comp. (x10 x20)
|
90 - 120 mg
|
(**) En pacientes quirúrgicos ambulatorios, habitualmente, la dosis de carga de AINES es I.V. y las subsiguientes de mantenimiento son orales.
(***) Ketorolac oral período no mayor a 5 (cinco) días.
V.O. Intermitente de Opioides
|
Fármaco
|
Dosis v.o.(****)
|
Intervalo dosis
|
Presentación
|
|
Clh. Morfina
|
10 - 20 mg
|
4 hs
|
10 y 30 mg. comp. (x20)
|
|
Tramadol
|
50 mg
|
4 - 6 hs
|
50 mg. comp, (x10 x20)
|
|
Oxicodona
|
5 - 10 mg
|
4 - 6 hs
|
5-10 mg. comp. (x20)
|
|
Hidromorfona ****
|
2 - 4 mg
|
4 - 6 hs
|
|
|
Codeína
|
15 - 60 mg
|
4 - 6 hs
|
Asoc. con AINES
|
|
D-propoxifeno
|
65 mg
|
4 - 6 hs
|
Asoc. con AINES
|
****No se comercializa en algunos países (v.g. Argentina)
V.O. Adyuvantes
|
Fármaco
|
Dosis v.o.
|
Intervalo dosis
|
Presentación
|
Efecto
|
|
Metoclopramida
|
10 mg
|
c / 8 hs
|
10mg/comp.-5mg/ml gts.
|
antiemético
|
|
Ondasetrón
|
4-8 mg
|
c / 8-12 hs
|
4 y 8 mg. comp.
|
antiemético
|
|
Dexametasona
|
4 mg
|
c / 6 hs
|
0,5 - 4 y 6 mg. comp.
|
antiinflamatorio/antiemético
|
|
Ranitidina
|
150 - 300 mg
|
c / 12 hs
|
150 y 300 mg. comp.
|
antiácido gastrointestinal
|
|
Omeprazol
|
20 - 40 mg
|
c / 24 hs
|
20 y 40 mg. comp.
|
antiácido gastrointestinal
|
|
Lorazepam
|
1 mg
|
c/8-12 hs
|
1 mg comp.
|
tranquilosedante
|
Advertencia: Opioides hidrofílicos como Morfina, Hidromorfona tienen mayor incidencia de efectos secundarios dada su extensa distribución en LCR y difusión rostral, con riesgo de depresión respiratoria temprana y tardía (hasta más de 6-18 hs. posteriores a su administración)
|
Fármaco
|
Dosis única peridural
|
Duración de acción
|
|
Fentanilo
|
50 - 100 mcg.
|
4 - 6 hs.
|
|
Sufentanilo
|
10 - mcg.
|
2 - 4 hs.
|
|
Alfentanilo
|
0,5 - 1 mg.
|
1 - 3 hs.
|
|
Morfina
|
1 - 5 mg.
|
6 - 24 hs.
|
|
Hidromorfona
|
0,5 - 1 mg.
|
10 - 16 hs.
|
|
Meperidina
|
20 - 60 mg.
|
4 - 20 hs.
|
|
Buprenorfina
|
0,3 mg
|
6 - 9 hs
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ANALGESIA PERIOPERATORIA - VÍA PERIDURAL
Opioides Dosis Única
|
Fármaco
|
Dosis única peridural
|
Duración de acción
|
|
Fentanilo
|
50 - 100 mcg.
|
4 - 6 hs.
|
|
Sufentanilo
|
10 - mcg.
|
2 - 4 hs.
|
|
Alfentanilo
|
0,5 - 1 mg.
|
1 - 3 hs.
|
|
Morfina
|
1 - 5 mg.
|
6 - 24 hs.
|
|
Hidromorfona
|
0,5 - 1 mg.
|
10 - 16 hs.
|
|
Meperidina
|
20 - 60 mg.
|
4 - 20 hs.
|
|
Buprenorfina
|
0,3 mg
|
6 - 9 hs
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Opioides Infusión Continua
Fármaco
|
Dosis carga
|
Dosis mantenimiento
|
|
Fentanilo
|
1 mcg/kg.
|
25 mcg/ora
|
|
Sufentanilo
|
0,3 mcg/kg.
|
1'0 mcg/hora
|
|
Alfentanilo
|
1 mg
|
0,2 mg/hora
|
|
Morfina
|
1 - 2 mg
|
0,1 mg/hora
|
|
Meperidina
|
1 mg
|
0,3 mg/hora
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ANALGESIA PERIOPERATORIA - VÍA SUBARACNOIDEA
Opioides Dosis Única
Fármaco
|
Dosis única subaracnoidea
|
|
Fentanilo
|
5 - 25 mcg.
|
|
Sufentanilo
|
2 - 10 mcg.
|
|
Morfina
|
100 – 200 mcg
|
|
Meperidina
|
con A.L.
|
15-25 mg, 0,15-0,3 mg/kg
|
|
sin A.L.
|
0,8 – 1 - 1,5 mg/kg
|
|
Buprenorfina
|
80-130 mcg
|
-
Reducir la dosis en ancianos o cuando se aplican a nivel alto cervical o torácico.
-
No se recomienda la vía subaracnoidea para la administración de infusiones continuas.
-
Manejar condiciones de máxima asepsia al preparar y manipular soluciones en prevención de infecciones.
-
En analgesia postoperatoria se sugiere que el catéter no permanezca más de 4 días.
-
A mayor distancia entre la punta del catéter y los segmentos a bloquear, mayor será el volumen requerido para lograr analgesia adecuada.
-
En pediatría tener presente que las pautas de dosificación son diferentes.
-
Para evitar la posibilidad de serias complicaciones es de rigor la implementación de una estricta rotulación de envases y catéteres
ANALGESIA PERIOPERATORIA - VÍA PERIDURAL
Asociación Anestésico Local (A.L.) y Opioides
Anestésico local
|
Concentración A. L.
|
Opioide asociado
|
Concentración Opioides
|
|
Bupivacaína
|
0.25 (%) = 2.5 mg/ml
|
Fentanilo
|
2 mcg/ ml
|
|
Sufentanilo
|
0,5 mcg/ml
|
|
Morfina
|
0,05 mg/ml
|
|
Hidromorfona
|
0,01 mg/ml
|
|
Bupivacaína
|
0.125 (%) = 1.25 mg/ml
|
Asoc. Opioide, ídem ant
|
Conc. Opioide ídem ant.
|
|
Bupivacaína
|
0.0625 (%) = 0.625 mg/ml
|
Asoc. Opioide, idemant
|
Conc. Opioide idemant.
|
|
Ropivacaína
|
0.2 (%) = 2mg/ml
|
Asoc. Opioide, idemant
|
Conc. Opioide idemant.
|
|
Levobupivacaína
|
0.125 (%) = 1.25 mg/ml
|
Asoc. Opioide, idemant
|
Conc. Opioide idemant.
|
|
Sitio quirúrgico
|
Sitio punta del catéter
|
Volumen de la solución
|
Ritmo de infusión:
|
|
Torácico
|
T 4 - T 8
|
0,6 a 1,2 ml x segmento aproximadamente
(variación inversa a la edad)
|
2 a 7 ml / hora
Ajuste dosis s/efecto:
-
subir hasta 9 ml/h
-
bajar hasta 0,5 ml/h
|
|
Abdominal alto
|
T 6 - T 8
|
|
Abdominal medio
|
T 7 - T 10
|
|
Abdominal bajo
|
T 8 - T 11
|
|
Extremidades inferiores
|
L 1 - L 4
|
ANESTESICOS LOCALES
ANESTÉSICOS LOCALES EN BLOQUEO CONTINUO (ADULTOS)
Anestésico local
|
Ropivacaina 0.2%
|
|
Bupivacaina 0.1-0125%
|
|
levobupivacaina 0.1-0.2%
|
|
SITIO DEL CATETER
|
DOSIS
|
|
Interescalenico
|
5-9 ml/h
|
|
Infraclavicular
|
5-9 ml/h
|
|
Axilar
|
5-10 ml/h
|
|
Femoral
|
7-10 ml/h
|
|
Poplíteo
|
3-7 ml/h
|
ANESTÉSICOS LOCALES EN BLOQUEO CONTINUO (PEDIATRÍA)
Anestesico local
|
R.N. h/1 año
|
> de 1 año
|
|
Lidocaína
|
1 mg/kg
|
2 mg/kg
|
|
Bupivacaina
|
0.2 mg/kg/h
|
0.4 mg/kg/h
|
|
Ropiv. 0.2% o Levo 0.25%
|
0.2 mg/kg/h
|
0.4 mg/kg/h
|
CUADRO 4-2-1
EJEMPLO TIPO DE PREPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN ANALGÉSICA
(v.g. para cirugía torácica):
|
Ropivacaína 0,2% + Fentanilo 2,5 mcg/mL
|
-
Tomar un sachet con 100 ml de Solución Fisiológica
-
Retirar un volumen igual al volumen del anestésico local + el de otra medicación
(20 + 5 = 25 ml) que se asocie (100 - 25 = 75ml)
|
Solución Fisiológico
|
75 ml
|
75,0 ml
|
|
Ropivacaína 10 mg/ml
|
0,2 %
|
20,0 ml
|
|
Fentanilo
|
2,5 mcg/ml
|
5,0 ml
|
|
TOTAL
|
100,0 ml
|
COMBINACIONES MODELO PARA TRATAMIENTO DEL DPO
En todos los casos es de preferencia efectuar la infiltración previa de herida y/o un bloqueo regional a dosis única o continua.
Los siguientes son ejemplos de combinaciones de fármacos según los diferentes niveles de cirugía. Tener en cuenta que no siempre se correlacionan con niveles de dolor. El empleo de PCA y la inclusión o no de fármacos depresores (vg, morfina) en la fórmula quedan al buen criterio del anestesiólogo, quien valorará para ello la seguridad que ofrece el medio en el que se desempeña.
OTROS FÁRMACOS: Gabapentina, Clonidina y Ketamina, en el período perianestésico, hasta que estén debidamente protocolizados, se aconseja reservar su manejo para los anestesiólogos que tengan formación sólida en su uso. No se consideran en las presentes recomendaciones.
CIRUGÍA MENOR
NO OPIOIDE
|
OPIODE
|
RESCATE
|
|
Diclofenac
|
codeína
|
tramadol
|
|
Dipirona
|
|
Ketorolac
|
codeína
|
|
Ibuprofeno
|
CIRUGÍA MEDIANA
NO OPIOIDE
|
OPIODE
|
RESCATE
|
|
Dipirona
|
D-propoxifeno
|
Morfina
|
|
Ibuprofeno
|
Tramadol
|
|
Ketorolac
|
Morfina
|
Tramadol
|
|
Diclofenac
|
Codeína
|
CIRUGÍA MAYOR
NO OPIOIDE
|
OPIODE
|
RESCATE
|
|
Dipirona
|
Morfina
|
Morfina
|
|
Ibuprofeno
|
|
Ketorolac
|
|
Diclofenac
|
Como parte del monitoreo de la analgesia postoperatoria podemos utilizar las mencionadas escalas de evaluación de dolor combinadas con una escala de sedación asociada al monitoreo de frecuencia respiratoria cuando empleamos opioides.
|
Escala de sedación
|
Respuesta a
|
|
Grado 0
|
Alerta
|
|
|
Grado 1
|
Ocasionalmente somnoliento.
|
Estímulos Verbales.
|
|
Grado 2
|
Períodos frecuentes de somnolencia.
|
Estímulos Táctiles.
|
|
Grado 3
|
Somnoliento. Difícil alerta.
|
Escasa a Estímulos Dolorosos.
|
MONITOREO DE SEDACIÓN/RESPIRACIÓN
Deben ser evaluadas cada 2 horas durante las primeras 24 horas y luego cada 4 horas junto a los signos vitales:
-
Si el grado según la escala es igual o mayor a 2 y la FR es de 12 debe suspenderse la administración de opioide.
-
Si la FR es menor o igual a 8, debe administrarse naloxona a titulación (1 ampolla = 0.4 mg, diluir en 10 ml de solución fisiológica y administrar 1 a 2 ml cada 1 o 2 minutos). El efecto dura de 1 a 4 horas. No olvidar que la reversión brusca puede producir náuseas, vómitos, taquicardia, sudoración, hipertensión arterial, temblores, convulsiones, edema agudo de pulmón o paro cardíaco.
REGLA PRÁCTICA PARA USO DE MORFINA IV EN ANALGESIA POSTOPERATORIA
Preparación
|
|
10 mg en 250 ml,
|
|
20 mg en 500 ml o
|
|
40 mg en 1000 ml
|
(De tal modo que sean siempre 40 mcg/ml)
Dosis de Carga: 0.05 mg/Kg
Dosis de Mantenimiento IV: 10 a 40 mcg/Kg/hora
Volumen horario a infundir: comenzar con un volumen equivalente a ¼ del
peso del paciente expresado en ml (y no en Kg: Como regla sería 1 ml = 1 Kg). El
máximo sería el volumen equivalente al peso del paciente.
Observaciones:
-
a fin de evitar errores, nótese el modo en que se ha remarcado para así diferenciarlos
-
nótese también que no se utiliza la expresión gamma (γ), por no pertenecer a la literatura corriente en publicaciones
mg (= miligramos) y mcg(= microgramos) I
-
Respecto de las concentraciones de opioides en los siguientes cuadros, en cada fórmula (por ejemplo morfina, está expresando que la cantidad de morfina de 0,05 mcg/ml se logra, de acuerdo al volumen final de solución, con 1, 3 ó 5 mg (0,1, 0,3 ó 0,5 ml) de morfina 1%, "que se presenta en ampolla de morfina 1%, o sea que contiene 10 mg/ml"
Ejemplos:
MODELOS DE PREPARACIÓN DE SOLUCIONES
|
Paciente A
Peso: 70 Kg
Carga: 3.5 mg IV
Mantenimiento: inicio 17.5 ml/hora.
Incremento s/ respuesta h/ 70 ml/hora
|
Paciente B
Peso: 40 Kg
Carga: 2 mg IV
Mantenimiento: inicio 10 ml/hora.
Incremento s/ respuesta h/ 40 ml/hora
|
Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Fentanilo 2mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,25 %
|
+ Fentanilo
2mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
5 ml de Bupivacaína 0,5 %
|
40 mcg = 0,8 ml
de Fentanilo
(50 mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (14,2 ml), para llevar el volumen final a = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
30 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
120 mcg = 2,4 ml de Fentanilo
(50 mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (27, 6 ml), para llevar el volumen final a = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
50 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
200 mcg = 4 ml
de Fentanilo
(50 mcg/ml)
|
x 100ml. Descartar 54 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,25 %
|
+ Sufentanilo
0,5 mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
5ml de Bupivacaína 0,5 %
|
10 mcg = 0,2 mlde
Sufentanilo Forte (50 mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (14,8 ml ), para llevar el volumen final a = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
30 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
30 mcg = 0,6 mlde
Sufentanilo Forte
(50mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (29, 4 ml), para llevar el volumen final a = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
50 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
50 mcg = 1 mlde
Sufentanilo Forte
(50 mcg/ml)
|
x 100ml. Descartar 51 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,25 %
|
+ Sufentanilo
0,5 mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
5ml de Bupivacaína 0,5 %
|
10 mcg = 2 ml de Sufentanilo
(5mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (13 ml ), para llevar el volumen final a = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
30 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
30 mcg = 6 ml de Sufentanilo
(5mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (24 ml), para llevar el volumen final a = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
50 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
50 mcg = 10 ml de Sufentanilo Forte
(50 mcg/ml)
|
x 100ml. Descartar 60 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Bupivacaína 0,25 % + Morfina 0,05 mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,25 %
|
+ Morfina
0,05 mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
5ml de Bupivacaína 0,5 %
|
1 mg = 0,1 mlde Morfina 1%
(10mg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (14,9 ml), para llevar el volumen final a = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
30 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
3 mg = 0,3 mlde Morfina1%
(10mg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (29,7 ml), para llevar el volumen final a = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
50 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
5 mg = 0,5 mlde Morfina 1%
(10mg/ml)
|
x 100ml. Descartar 50,5 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Fentanilo 2mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,125 %
|
+ Fentanilo
2mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
2,5 ml de Bupivacaína 0,5 %
|
40 mcg = 0,8 ml de Fentanilo (50mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (16,7 ml), para llevar el volumen final a 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
15 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
120 mcg = 2,4 ml de Fentanilo
(50mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (42,6 ml), para llevar el volumen final a = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
25 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
200 mcg = 4 ml
de Fentanilo
(50 mcg/ml)
|
por 100ml. Descartar 29 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,125 %
|
+ Sufentanilo
0,5 mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
2,5 ml de Bupivacaína 0,5 %
|
10 mcg = 0,2 ml de Sufentanilo Forte (50mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (17,3 ml), para llevar el volumen final a = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
15 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
30 mcg = 0,6 ml de Sufentanilo Forte
(50mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (44,4),
para llevar el volumen final a = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
25 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
50 mcg = 1 mlde Sufentanilo Forte
(50 mcg/ml)
|
x 100ml. Descartar 26 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Morfina 0,05 mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,125 %
|
+ Morfina
0,05 mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
2,5 ml de Bupivacaína 0,5 %
|
1 mg = 0,1 mlde Morfina 1%
(10mg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (17,4 ml), para llevar el volumen final a = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
15 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
3 mg = 0,3 ml
de Morfina 1% (10mg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (44,7 ml) para llevar el volumen final a = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
25 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
5 mg = 0,5 mlde Morfina 1% (10mg/ml)
|
x 100ml. Descartar 25,5 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Bupivacaína 0,0625 % + Fentanilo 2mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,0625 %
|
+ Fentanilo
2mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
1,25 ml de Bupivacaína 0,5 %
|
40 mcg = 0,8 mlde Fentanilo50mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (17,9 ml), para llevar el volumen final a = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
7,5 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
120 mcg = 2,4 mlde Fentanilo
(50mcg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente, (50, 1 ml)para llevar el volumen final a = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
12,5 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
200 mcg = 4 ml de Fentanilo
(50 mcg/ml)
|
x 100ml. Descartar 16,5 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Bupivacaína 0,0625 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,0625 %
|
+ Sufentanilo
0,5 mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
1,25 ml de Bupivacaína 0,5 %
|
10 mcg = 0,2 ml de Sufentanilo Forte 50mcg/ml
|
Incorporar cantidad suficiente (18,55 ml) para llevar el volumen final a = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
7,5 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
30 mcg = 0,6 ml de Sufentanilo Forte
50mcg/ml
|
Incorporar cantidad suficiente (51, 9 ml) para llevar el volumen final = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
12,5 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
50 mcg = 1 mlde Sufentanilo Forte
50 mcg/ml
|
x 100ml. Descartar 13,5 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,125 %
|
+ Sufentanilo
0,5 mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
1,25 ml de Bupivacaína 0,5 %
|
10 mcg = 2 ml de Sufentanilomcg/ml
|
16,75 ml csp
volumen final = 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
7,5 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
30 mcg = 6 ml de Sufentanilo 5mcg/ml
|
Incorporar cantidad suficiente (39 ml)
para llevar el volumen final = 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
12,5 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
50 mcg = 10 ml de Sufentanilo Forte
50 mcg/ml
|
X 100ml. Descartar 35 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 %+ Morfina 0,05 mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Bupivacaína
0,0625 %
|
+ Morfina
0,05 mcg /ml
|
+ Solución fisiológica NaCl 0,9 %
|
|
Jeringa
20 ml
|
1,25 ml de Bupivacaína 0,5 %
|
1 mg =0,1 ml
de Morfina 1% (10mg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (18,65 ml), para llevar el volumen final a 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
7,5 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
3 mg =0,3 ml
de Morfina1% (10mg/ml)
|
Incorporar cantidad suficiente (52,2 ml), para llevar el volumen final a 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
12,5 ml de
Bupivacaína 0,5 %
|
5 mg = 0,5 ml
de Morfina1%
(10mg/ml)
|
x 100ml. Descartar 13 ml previo a incorporar los fármacos
|
Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg / ml + Fentanilo 2mcg /ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Fentanilo
2mcg /ml
|
+ Ropivacaína
2 mg / ml
|
|
Jeringa
20 ml
|
40 mcg = 0,8 ml de Fentanilo 50mcg/ml
|
Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (19,2 ml) para llevar volumen final a 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
120 mcg =2,4 ml de Fentanilo(50mcg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (57,6ml) para llevar volumen final a 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
200 mcg =4 ml de Fentanilo(50 mcg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % x 100ml
Descartar 4 ml previo a incorporar el opioide
|
Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg/ml + Sufentanilo 0,5 mcg/ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Sufentanilo
0,5 mcg /ml
|
+ Ropivacaína
2 mg/ml
|
|
Jeringa
20 ml
|
10 mcg =0,2 ml de Sufentanilo Forte
(50mcg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (19,8 ml) para llevar volumen final a 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
30 mcg =0,6 ml de Sufentanilo Forte
(50mcg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (59,4ml) para llevar volumen final a 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
50 mcg = 1 ml de Sufentanilo Forte
(50 mcg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % x 100ml
Descartar 1 ml previo a incorporar el opioide
|
Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg/ml+ Sufentanilo 0,5 mcg/ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Sufentanilo
0,5 mcg /ml
|
+Ropivacaína
2 mg/ml
|
|
Jeringa
20 ml
|
10 mcg =2 ml de Sufentanilo (5mcg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (18 ml) para llevar volumen final a 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
30 mcg =6 ml de Sufentanilo(5mcg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (54ml) para llevar volumen final a 60 ml
|
|
Bomba
100 ml
|
50 mcg = 10 ml de Sufentanilo Forte
(50 mcg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % x 100ml
Descartar 10 ml previo a incorporar el opioide
|
Infusión Peridural Morfina 0,05 mcg/ml + Ropivacaína 2 mg/ml
|
Sistema Infusión
Peridural
|
Morfina
0,05 mcg/ml
|
+ Ropivacaína
2 mg/ml
|
|
Jeringa
20 ml
|
1 mg = 0,1 ml
Morfina 1% (10 mg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente
(19,9 ml) para llevar volumen final a 20 ml
|
|
Jeringa
60 ml
|
3 mg = 0,3 ml
Morfina1% (10 mg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente
(59,7ml) para llevar volumen final a 60 ml
|
|
Bomba x
100 ml
|
5 mg = 0,5 ml
Morfina1% (10 mg/ml)
|
Ropivacaína 0,2 % x 100ml
Descartar 0,5 ml previo a incorporar el opioide
|
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y LECTURAS RECOMENDADAS
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Plancarte Sánchez R, Mayer Rivera FJ; Manual de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos en Pacientes con Cáncer; Mc Grow Hill Interamericana. México DC 2004
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL AUTOR
Trabajo desarrollado por miembros de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
Roberto Horacio Sabino
Editor
Médico Especialista en Anestesiología, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificado
Coordinador de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
Fundación Aliviar. Comodoro Rivadavia. Chubut, Argentina
robertosabino09@gmail.com
Erica Mariana Bernich
Médica Anestesióloga, Experta en Dolor. Certificada
Servicio de Anestesiología. Hospital Militar Central. Buenos Aires, Argentina
ericabernich@gmail.com
Alfredo Néstor Cattáneo
Médico Anestesiólogo y Experto en Tratamiento del Dolor Certificado
Hospital Español de Mendoza, Argentina
e-mail cattaneo@millic.com.ar
Juan Carlos Flores
Médico Anestesiólogo y Experto en Tratamiento del Dolor. FIIP. Certificado
Servicio de Anestesiología y Medicina del Dolor. Hospital Universitario Gral. José de San Martín. Buenos Aires, Argentina
jcarlosflores@fibertel.com.ar
Silvia Cristina Lujambio Condado
Médico Anestesióloga. Experta en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Certificada
Servicio de Anestesiología del Hospital Dr. José Ramón Vidal. Corrientes Argentina.
drasilvialujamb@yahoo.com.ar
Bernardo Ocampo Trujillo
Médico Anestesiólogo.
Profesor Titular de Anestesia de la Universidad de Caldas.
e-mail: bocampot37@une.net.co
Manizales, Caldas, Colombia.
Roberto Guillermo Santiago
Doctor en Medicina. Medico Anestesiólogo Certificado
Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología dependiente de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina
guillesantiago@hotmail.com
Víctor M. Whizar-Lugo
Medico Anestesiólogo. Investigador Asociado C
Institutos Nacionales de Salud
Hospital General de Tijuana, ISESALUD. Centro Médico del Noroeste
Tijuana B.C., México
vwhizar@anestesia-dolor.org
AGRADECIMIENTOS
A nuestras familias, por las horas-familia sustraídas en aras de este trabajo.
COLABORACIONES
Dr. Carlos Bollini. Miembro del Grupo de Anestesia Regional. Buenos Aires. Argentina Certificado
Dr. Miguel Ángel Barboza Piedras. Coordinador. Capítulo de Cirugía Torácica. Federación Argentina de Asociaciones de Anestesiología. Certificado
Dr. Ricardo Alberto Morales Benavides
Médico Anestesiólogo
Hospital Escuela de Medicina de la Universidad Técnica Particular de Loja, Ecuador
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